Приложение N 4. Заявление о выдаче (продлении срока действия) лицензии, переоформлении либо выдаче дубликата лицензии на частную охранную деятельность

Информация об изменениях:

Приказом МВД России от 30 декабря 2014 г. N 1149 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче лицензии
на частную охранную деятельность
(с изменениями от 30 декабря 2014 г.)

                            Начальнику __________________________________

                                                (наименование

                                       __________________________________

                                             органа внутренних дел)

                                       __________________________________

                            от         __________________________________

                                                (Ф.И.О руководителя

                                       __________________________________

                                          юридического лица, адрес его

                                       __________________________________

                                                 местонахождения)

Заявление
о выдаче (продлении срока действия) лицензии, переоформлении либо выдаче дубликата лицензии на частную охранную деятельность

     Прошу Вас выдать (продлить срок действия) лицензию (и), переоформить

либо    выдать   дубликат  лицензии   на осуществление частной   охранной

деятельности

(нужное подчеркнуть).

Кому_____________________________________________________________________

            (фамилия, имя и отчество руководителя юридического лица;

_________________________________________________________________________

      полное и сокращенное наименование юридического лица, адрес

_________________________________________________________________________

 его места регистрации, адрес фактического местонахождения юридического

_________________________________________________________________________

                                  лица

_________________________________________________________________________

           адрес электронной почты, при наличии, телефон, факс)

_________________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица____________

                                                            (номер, дата,

_________________________________________________________________________

      кем и когда выдано, сведения о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

    юридического лица, содержащиеся в едином государственном реестре).

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе____________________

                                                        (номер, дата,

_________________________________________________________________________

      кем и когда выдано, сведения о документах подтверждающих

_________________________________________________________________________

   постановку на учет в налоговом органе и адрес налогового органа).

Сведения об организационно-правовой форме юридического лица______________

                                                             (указываются

_________________________________________________________________________

   сведения об организационно-правовой форме юридического лица,

_________________________________________________________________________

  подтверждаемой учредительными документами (реквизиты документов

_________________________________________________________________________

  наименования органов (организаций), осуществляющих государственную

_________________________________________________________________________

  регистрацию, серии, номера и даты с адресами местонахождения органов,

_________________________________________________________________________

               выдавших перечисленные документы)

Серия, номер документа о высшем профессиональном образовании руководителя

организации______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Серия и номер удостоверения охранника

руководителя организации_________________________________________________

_________________________________________________________________________

В правой графе подписью заявителя подтверждается выбор конкретного   вида

услуг.

1	Защита жизни и здоровья граждан
2	Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
3	Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию
4	Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств
5	Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий
6	Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
7	Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, которые имеют особо важное значение для обеспечения жизнедеятельности и безопасности государства и населения

_________________________________________________________________________

Сведения о намерении использовать технические и иные средства,    оружие,

специальные средства и потребность в них_________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об уставном капитале_______________________________________

                                          (указать сумму (размер)

     Сведения об учредителях_____________________________________________

                               (ф.и.о., паспортные данные граждан, в том

_________________________________________________________________________

                               числе граждан,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    являющихся учредителями юридического лица - учредителя частной

                          охранной организации,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     наименование юридического лица, место регистрации, ИНН, ОКПО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа,  подтверждающего   факт уплаты  государственной

пошлины за предоставление   лицензии,  либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер________________

     Направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования

на адрес электронной почты:_______________________.

_________________________________________________________________________

     Форма получения лицензии:___________________________________________

                        (на личном приеме, по почте, в электронном виде)

     Предупрежден,   что   недостоверная   или  искаженная    информация,

представленная в заявлении повлечет отказ в выдаче лицензии    на частную

охранную деятельность ___________________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись)

     Достоверность сведений в    представленных на оформление  документах

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О  персональных  данных"   согласен

_________________________________________________________________________

            (подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия)

     К заявлению прилагаются      документы,    указанные    в   пункте 9

Административного регламента.

Примечание. Представляется заявителем по описи (приложение N 2 к Административному регламенту), составленной в 2-х экземплярах, копии документов представляются вместе с подлинниками или заверяются в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Приложение: на _________________листах.

Заявитель                                           _____________________

                                                           (Ф.И.О.)