Приложение 6. Анкета опроса населения о вредном влиянии дыма, пыли или газов

Приложение 6

АНКЕТА
опроса населения о вредном влиянии дыма, пыли или газов

1.  Город ___________________ улица ___________________ дом N ___________

2.  Ф.И.О. ______________________________________________________________

3.  Число, месяц и год рождения _________________________________________

4.  Место работы, должность _____________________________________________

    _____________________________________________________________________

5.  С какого года проживает в данном районе _____________________________

6.  Доносятся ли газы (да, нет), пыль (да, нет), сажа (да, нет)

7.  От какого предприятия _______________________________________________

8.  Неприятный   запах  ощущается:   при  направлении  ветра  со  стороны

    предприятия,  независимо   от  направления  ветра   (сильный, слабый,

    постоянно, периодически, не ощущается)

9.  Отмечаются    ли   болезненные  явления:  кашель,   головные    боли,

    головокружение, тошнота, засорение глаз пылью; не отмечаются

10. Влияют  ли  промышленные  газы  и пыль на зеленые насаждения во дворе

    (да, нет), предметы домашнего обихода (да, нет), какой вред оказывает

    _____________________________________________________________________

11. Препятствуют ли пыль и газы проветриванию квартиры (да, нет).

12. Мешают ли пыль и сажа (копоть) сушению белья во дворе (да, нет).

13. Отмечается ли разница  в  загрязнении  атмосферного воздуха в  районе

    проживания  в  текущем  году   по  сравнению  с предыдущим (да, нет);

    загрязнение увеличилось, уменьшилось, прекратилось (подчеркнуть).

     Дата заполнения _____________________________________

     Подпись заполнившего анкету _________________________