Приложение N 1. Журнал опроса населения на инвазированность бычьим цепнем по населенным пунктам

Приложение N 1

ЖУРНАЛ
опроса населения на инвазированность бычьим цепнем по населенному пункту ____________________________ сельского Совета ____________ района _____________ области ________________ республики ______________

Порядковый N семьи по всему населенному пункту	Улица	N дома	N квартиры	Фамилия, имя, отчество главы и членов семьи, год рождения каждого	Дата опроса	Кто опрашивал	Инвазирован или нет	Сколько времени болен (когда началось отхождение члеников)	Когда прекратилось отхож- дение члеников	Отходят ли членики в настоящее время	Как поставлен диагноз (опрос, анализ фекалий, соскоб)	Потребление сырого, непрожаренного, непроваренного мяса, сырого фарша и местных мясных блюд, их название	Наличие собственного крупного рогатого скота	Обслуживание крупного рогатого скота колхозного, совхозного и др. учреждений	Дата дегельминтизации и ее результаты	Какое учреждение проводило дегельминтизацию	Дата и результат контрольного обследования через 3 мес.		Отметка о снятии с учета	Пов- торное заражение (реинвазия). Дата начала отхождения члеников	Примечание
																	Опрос	Соскоб
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22