Приложение N 2. Патогенез, клиника, терапия тениаринхоза

Приложение N 2

Патогенез, клиника, терапия тениаринхоза

Паразитируя в тонком кишечнике человека, цепень бычий оказывает на организм сложное воздействие и вызывает обычно ряд функциональных нарушений, главным образом со стороны нервной системы и пищеварительного тракта.

Патогенное действие цепня бычьего связано с сенсибилизацией организма хозяина, рефлекторным раздражением нервной системы в результате механического и, возможно, токсического воздействия паразита на рецепторы тонкого кишечника. Имеются указания на угнетение тениидами пищеварительных ферментов хозяина.

Главным диагностическим признаком тениаринхоза является выделение активно движущихся проглоттид с фекалиями и самостоятельное выползание их из заднего прохода.

Тениаринхоз клинически протекает в большинстве случаев нетяжело; больные практически остаются здоровыми и в той или иной степени сохраняют трудоспособность. В начале заболевания они жалуются на повышение аппетита, который в дальнейшем значительно снижается; наблюдаются тошнота, боли в животе неопределенного характера, которые в некоторых случаях переходят в острые, иногда внезапно возникают колики типа аппендикулярных, что связывают с раздражением члениками баугиниевой заслонки, реже - с заползанием проглоттид в червеобразный отросток; нередки нарушения стула (поносы или запоры), слабость, раздражительность, понижение трудоспособности.

В крови в раннем периоде заболевания наблюдается эозинофилия, иногда значительная. При тениаринхозе описана анемия, однако, по-видимому, она развивается крайне редко. При свежем заболевании находят раздражение секреторной деятельности желудка, при давнем заболевании может наблюдаться ее угнетение, реже - даже ахилия. Наблюдаются также гипогликемические кризы, тяжелые приступы головокружения, головные боли, бессонница.

Длительность заболевания может продолжаться десятки лет и обычно прерывается лишь лечением; цепень может также покидать организм хозяина под влиянием интеркурентных заболеваний, пищевых факторов.

Методы дегельминтизации при тениаринхозе. Для дегельминтизации применяют фенасал, акрихин, эфирный экстракт из корневища мужского папоротника, филиксан, семена тыквы, а также комбинации ряда препаратов (фенасал и дихлорофен; фенасал и акрихин; фенасал и экстракт мужского папоротника, экстракт мужского папоротника и акрихин). Эти комбинации значительно более эффективны и хорошо переносятся.

Детям, взрослым с сопутствующими болезнями и лицам преклонного возраста рекомендуется проводить лечение фенасалом, тыквенными семенами. Лечение этими препаратами можно проводить на дому, но при этом следует тщательно инструктировать больных о способах обезвреживания выделяемого в процессе дегельминтизации инвазионного материала (испражнений, отошедших гельминтов и их фрагментов). Дегельминтизацию препаратами мужского папоротника и акрихина проводят в больницах или дневных стационарах.

Фенасал

Фенасал является лучшим препаратом для лечений тениаринхоза, особенно в комбинации с дихлорофеном (см. дихлосал).

Главным условием эффективности лечения является тщательное измельчение препарата для создания устойчивой водяной суспензии для длительного контакта с телом паразита.

Специальной подготовки больного не требуется. Все же накануне и в день лечения рекомендуется легко усвояемая пища: желательно исключение из рациона грубой клетчатки (черный хлеб, горох, капуста), усиливающей перистальтику кишечника.

Фенасал назначают в дозах: детям до 5 лет - 0,5 - 1 г, 6 - 9 лет - 1 - 1,5 г, 10 - 12 лет - 1,5 - 2 г, с 13 лет и взрослым - 2 г. Лечение проводят по одной из следующих схем:

1. Вечером, через 3 часа после легкого ужина назначают 1/2 чайной ложки сухой питьевой соды, которую запивают 1/4 стакана воды. Спустя 10 минут больной принимает тщательно размешанную взвесь фенасала в полстакане теплой сладкой воды (1 - 2 куска сахара) или киселя.

2. Фенасал назначают утром, натощак. Больной принимает соду и затем фенасал, как указано в схеме 1.

Слабительное после приема фенасала не дают, так как усиленная перистальтика кишечника резко снижает эффективность лечения.

Обычно на второй день после приема фенасала со стулом выделяются обрывки стробилы, а тонкая часть ее вместе с головкой гельминта, как правило, не обнаруживается. Нередко отхода стробилы совсем не наблюдается, так как она переваривается целиком.

Это связано с лизирующим действием фенасала на кутикулу цестод. Об эффективности лечения судят по отсутствию выделения члеников в течение последующих 3 месяцев. Препарат не токсичен, поэтому его можно применять в амбулаторных условиях и на дому.

Противопоказаний к применению фенасала не имеется.

Побочных явлений при лечении больных тениаринхозом не зарегистрировано.

Акрихин

Методика лечения акрихином.

Накануне и в день лечения назначают диету с ограничением раздражающей пищи (острого, соленого) и трудно перевариваемых продуктов (жирные блюда, копчености); пищу дают в протертом виде. Накануне лечения назначают солевое слабительное, утром - очистительную клизму.

Натощак взрослый больной принимает 0,8 - 1 г акрихина в порошке или таблетках (лучше размельченных) по 0,2 каждые 5 - 10 минут, запивая небольшим количеством воды. Дети получают акрихин в дозах соответственно возрасту. Высшая доза акрихина - 1 г взрослому. Через час после приема последней дозы акрихина дают слабительную соль. Завтрак через 1 - 2 часа после приема слабительного, если в течение трех часов после приема слабительного у больного нет стула, ставят очистительную клизму. При отхождении паразита без головки в течение дня ставят еще 1 - 3 клизмы.

Повозрастные дозы акрихина (в г): 3 - 4 года - 0,15 - 0,2; 5 - 6 лет - 0,25 - 0,3 г; 7 - 9 лет - 0,35 - 0,4 г; 10 - 12 лет - 0,45 - 0,5 г; 13 - 14 лет - 0,6 г; 15 - 16 лет - 0,7 г; старше 16 лет - 0,8 - 1,0 г.

Повозрастные дозы слабительной соли (в г): 4 - 5 лет - 10, 6 - 7 лет - 12, 8 - 9 лет - 15, 10 - 12 лет - 20, 13 - 16 лет - 25, взрослому - 30 - 40. Венское питье (в мл): 3 года - 10, 4 - 5 лет - 15, 6 - 7 лет - 20, 8 - 9 лет - 30, 10 - 12 лет - 35, 13 - 16 лет - 45, взрослому - 60.

Побочные явления. При лечении акрихином у отдельных больных может возникнуть рвота, приобретающая иногда характер неукротимой. Если тошнота и рвота возникают непосредственно после приема акрихина, рекомендуется покой, грелка на подложечную область, мятные капли, валидол под язык 1/2 таблетки, внутрь 20 - 30 мл 0,5 - 1% раствора новокаина; глотание кусочков льда. При упорной рвоте промывают желудок, дают слабительную соль, вводят в вену гипертонический раствор поваренной соли (10% - 10 мл) или глюкозы (40% - 20 мл), при необходимости под кожу вводят сердечно-сосудистые средства.

Однако чаще рвота возникает только после приема слабительного. Для предупреждения рвоты рекомендуется за 10 мин. до приема слабительной соли давать больному 30 - 50 мл 1% раствора новокаина. Сочетание акрихина с новокаином при лечении тениаринхоза не только уменьшает число побочных явлений, но и повышает эффективность лечения.

Противопоказания: акрихин противопоказан лицам с психическими заболеваниями, лицам, у которых ранее при приеме этих препаратов наблюдались нарушения со стороны нервно-психической сферы, при нарушении выделительной функции почек (гипостенурии, азотемии). Акрихин не рекомендуется назначать при неустойчивой психике, при заболеваниях печени, беременным, а также больным тениозом (в связи с возможностью возникновения рвоты и заражения цистицеркозом).

После приема обычных доз акрихина у отдельных лиц могут возникнуть явления "акрихинового опьянения" - скоропроходящее двигательное и речевое возбуждение с потерей ориентировки, нарушение сна, все явления проходят в течение ближайших суток. Крайне редко возникает акрихиновый психоз - возбуждение или депрессия, галлюцинации, бессонница, продолжающиеся до недели. При осложнениях рекомендуется покой, введение больших количеств жидкости для выведения акрихина из организма, назначение успокаивающих средств (валериана, андаксин, триоксазин, аминазин).

При лечении больных тениаринхозом акрихином описаны в отдельных случаях коллапсы, возникающие через 3 - 6 часов после приема препарата.

Экстракт мужского папоротника - эфирный. (Экстрактум филицис марис этерум), являющийся одним из активных противоцестодных препаратов, обладает значительной токсичностью, назначение его имеет много противопоказаний. Применять экстракт папоротника можно только в условиях обычного или дневного стационара. Помимо токсичности препарата, лечение детей, страдающих цестодозами, экстрактом мужского папоротника затруднено вследствие его неприятного вкуса и запаха.

Основным принципом лечения экстрактом мужского папоротника является быстрое создание высокой концентрации препарата в тонком кишечнике для активного воздействия на гельминтов и обязательное скорейшее выведение препарата для предупреждения его всасывания. Для быстрой эвакуации препарата из желудка в тонкий кишечник рекомендуется давать его вместе со щелочами или вводить через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (при тениозе введение через зонд противопоказано ввиду возможности рвоты и развития цистицеркоза).

Экстракт мужского папоротника не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах. Поэтому при лечении этим препаратом диета должна быть бедна жирами. Назначение касторового масла в качестве слабительного противопоказано.

Подготовка больного к лечению. За один - два дня до лечения, а также в день лечения больному назначают питательную, легкоусвояемую пищу, бедную жирами, белый хлеб, сухари, молоко и молочные продукты, крупяные супы, жидкие молочные каши, мясное суфле, отварную рыбу, кисели, чай, кофе, сахар.

Накануне лечения ужин заменяют стаканом сладкого чая или кофе с сухарями. На ночь дают слабительное взрослым и детям старше 5 лет - сернокислую магнезию или сернокислый натрий, венское питье, детям до 5 лет - венское питье или александрийский лист. В день лечения утром ставят очистительную клизму.

Лечение экстрактом мужского папоротника проводят одним из следующих методов:

1. Экстракт мужского папоротника дают натощак в капсулах, содержащих каждая 0,5 г, всю дозу за 3 - 5 минут. Капсулы запивают небольшим количеством воды или лучше 5% содовым раствором. Маленьким детям препарат дают в смеси с вареньем, медом, сахаром в 2 - 3 приема с промежутками между ними в 15 - 20 минут.

Повозрастные дозы экстракта мужского папоротника (в г): 1 год - 0,3; 2 года - 0,5; 3 года - 1,0; 4 года - 1,5; 5 - 6 лет - 2,0; 7 - 9 лет - 2,5; 10 - 12 лет - 3,0; 13 - 16 лет - 3,5; старше 16 лет - 4 - 5,5.

Во избежание возникновения у больного во время приема экстракта мужского папоротника тошноты или рвоты рекомендуется полный покой, грелка на подложечную область, а при возникновении тошноты и рвоты - мятные капли, глотание кусочков льда, валидол. Если прием препарата еще не закончен, через 15 - 20 минут можно его продолжить. Увеличивать дозу экстракта за счет препарата, вышедшего со рвотными массами, не разрешается.

Через 1,5 часа после приема препарата дают слабительное, через 1,5 - 2 часа после приема слабительного больной может завтракать.

При отсутствии стула после слабительного через 2 - 3 часа ставят очистительную клизму. Если паразит отходит без головки, в течение дня ставят еще 1 - 2 клизмы.

2. Экстракт мужского папоротника принимают в виде эмульсии. Общую дозу принимают в два приема через 5 минут. Слабительное назначают через 1 - 1,5 часа. Можно ввести эмульсию через зонд прямо в двенадцатиперстную кишку (при тениозе введение через зонд противопоказано).

Р. п. экстр. филицис марис этери - 5,0;

натрий бикарбоницы - 1,0;

акв. менте - 50,0.

М. Д. С. эмульсио принять в два приема с перерывом в 5 минут.

Противопоказания: экстракт мужского папоротника противопоказан при декомпенсации сердца, болезнях печени и почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острых желудочно-кишечных и лихорадочных заболеваниях, активном туберкулезе, резком истощении, малокровии, беременности.

Побочные явления. Раздражающее действие препарата на слизистую оболочку пищеварительного тракта может вызвать тошноту, рвоту, поносы.

У беременных в результате рефлекторного сокращения мускулатуры матки может произойти выкидыш.

Всасывание препарата в желудочно-кишечный тракт чаще всего вызывает головную боль, ослабление сердечной деятельности, падение сосудистого тонуса, иногда коллапс. Реже наблюдается реакция со стороны печени и почек - увеличение печени, белка в моче. В редких случаях возникают судороги, угнетение дыхательного центра, атрофия зрительного центра.

Лечение интоксикаций. При острых сердечно-сосудистых расстройствах применяют грелки к ногам, вдыхание нашатырного спирта, вводят кофеин, кордиамин, физиологический раствор, глюкозу или хлористый натрий, адреналин, эфедрин, мезатон. Больному дают горячий чай или кофе. При появлении желтухи вводят большое количество физиологического раствора, глюкозы или поваренной соли, аскорбиновую кислоту.

Введение в практику лечения цестодозов акрихина и нового активного и нетоксичного препарата фенасала позволяет при сочетанном назначении этих препаратов с экстрактом мужского папоротника значительно уменьшить дозу последнего и избежать осложнений.

Филиксан представляет собой сухой экстракт из корневища мужского папоротника.

Методика лечения

Подготовка больного и методика лечения те же, что и при лечении экстрактом мужского папоротника.

Рекомендуемые дозы: детям 2 - 5 лет по 0,5 г на год жизни, детям 6 - 10 лет - 3,4 г; 11 - 15 лет - 6 - 8 г; взрослым - 7 - 8 г.

Противопоказания и побочные явления те же, что и при лечении экстрактом мужского папоротника.

Тыква - семена. (Семина Кукурбите.) Семена различных сортов столовой тыквы (семена кормовой тыквы не эффективны) применяют при тениаринхозе. Они менее активны, чем другие противоцестодные препараты, но совершенно нетоксичны, поэтому лечение можно проводить на дому.

Подготовка больного к лечению. В течение двух дней на ночь больному дают слабительную соль. Утром в день лечения ставят очистительную клизму.

а) Семена обыкновенной тыквы назначают двумя способами.

1. Тыквенные семена вместе с кожурой измельчают в мясорубке, заливают двойным количеством воды и выпаривают в течение двух часов на водяной бане на легком огне, не доводя смесь до кипения. Отвар процеживают через марлю; затем снимают с него масляную пленку.

Принимают отвар натощак в течение 20 - 30 минут. Через два часа после окончания приема отвара дают солевое слабительное.

Взрослым назначают отвар из 500 г неочищенных семян, детям 10 лет - из 300 г; 5 - 7 лет - из 200 г; до 5 лет - из 100 - 150 г.

2. Сырые, высушенные на воздухе семена очищают от твердой кожуры, оставляя внутреннюю зеленую оболочку. 300 г очищенных семян (взрослому) растирают в ступке отдельными порциями, затем ступку промывают 50 - 60 мл воды, которую сливают в тарелку с растертыми семенами. Растертые семена можно перемешать с 50 - 100 г меда или варенья.

Полученную смесь больной принимает натощак, лежа в постели, небольшими порциями в течение 40 - 60 минут. Через 3 часа назначают солевое слабительное, а еще через 30 минут (независимо от того, был или не был стул) ставят очистительную клизму. Завтрак разрешают после стула, вызванного слабительным или клизмой.

Детям 3 - 4 лет дают 75 г очищенных семян; 5 - 7 лет - 100 г; 8 - 10 лет - 150 г; 11 - 16 лет - 200 г.

б) Семена голосемянной тыквы применяют по 150 - 200 г на прием.

Можно приготовить отвар из 150 г семян на 450 мл воды (кипятят на водяной бане в течение одного часа, остужают и затем процеживают через холст); доза взрослых - 400 - 450 мл отвара. Готовят также эмульсию (150 г семян растирают в ступке, добавляя постепенно воду до 450 мл); доза для взрослого - 400 - 450 мл.

Комбинированные методы лечения тениаринхоза

Дихлосал. Дихлосал представляет собой смесь фенасала и дихлорофена в соотношении 2:1. Эту комбинацию применяют при лечении тениаринхоза. Лечение тениоза дихлосалом так же, как и фенасалом, проводить не рекомендуется.

Лечение проводят в дневном стационаре или на дому.

В день лечения назначают легко усвояемую пищу. Желательно исключение грубой клетчатки (см. фенасал). Препараты дают на ночь через 3 часа после легкого ужина.

Больной принимает 2 г питьевой соды в порошке, запивая ее 1/4 стакана воды (можно в 1/4 стакана воды предварительно растворить 2 г и дать выпить), вслед за этим дается дихлосал (2 г фенасала и 1 г дихлорофена). Смесь готовят непосредственно перед началом лечения. Оба порошка ссыпают в стакан и заливают 1 ложкой кипятка, тщательно растирают их по стенкам стакана в течение 5 минут. Затем добавляют холодной воды до 1/3 стакана и дают выпить.

Слабительного не назначают.

Противопоказания: заболевания печени и почек. Детям до двух лет дихлосал не назначают. Побочных явлений при лечении больных тениаринхозом дихлосалом в указанных дозах не отмечено. В зарубежной литературе при применении одного дихлорофена в дозе 4 - 6 г описаны поносы, крапивница, головная боль, адинамия.

Назначение фенасала с акрихином или его производными заметно повышает эффективность лечения и не повышает токсичности препаратов.

Подготовка больного и диета те же, что и при лечении одним фенасалом или акрихином (см. выше).

Методы лечения

После дачи полной дозы фенасала на ночь (см. выше) утром больному дают акрихин.

Взрослый получает натощак 0,6 г акрихина одномоментно в порошке (таблетки нужно тщательно растереть) и через один час солевое слабительное. Для быстрой эвакуации препарата и слабительной соли из желудка в кишечник рекомендуется принимать их вместе с 2 г (1/2 чайной ложки) питьевой соды.

Дети получают акрихин в соответствии с возрастом в дозах: 3 - 4 года - 0,15 г; 5 - 7 лет - 0,25 г; 8 - 9 лет - 0,35 г; 10 - 12 лет - 0,45 г; 13 - 14 лет - 0,5 г; 15 - 16 лет - 0,55 г.

Через час после приема слабительного больные завтракают.

Противопоказания: те же, что и для лечения одним акрихином (см. выше).

Побочные явления: при назначении акрихина в указанных дозах наблюдаются крайне редко, они соответствуют осложнениям при лечении одним акрихином.

Лечение фенасалом с экстрактом мужского папоротника не увеличивает токсичности последнего, эффективность же лечения резко возрастает по сравнению с лечением одним папоротником. Лечение проводят в дневном стационаре или больнице.

Подготовка больного и диета те же, что и при лечении одним экстрактом мужского папоротника.

После дачи больному на ночь полной дозы фенасала утром натощак дают 2 г питьевой воды (можно в растворе), после чего больной получает сразу всю дозу папоротника. Через час после папоротника дается солевое слабительное.

Дозы эфирного экстракта мужского папоротника для детей при комбинированном его назначении с фенасалом: 3 - 4 года - 1,0 г; 5 - 7 лет - 1,2 г; 8 - 9 лет - 1,5 г; 11 - 12 лет - 1,7 - 2 г; 13 - 14 лет - 2,0 - 2,5 г; 15 - 16 лет - 2,5 - 3 г; старше 16 лет - 3,0 г.

Противопоказания те же, что и при лечении одним экстрактом мужского папоротника.

Побочные явления при лечении фенасалом в сочетании с экстрактом мужского папоротника те же, что и при лечении одним экстрактом, но возникают они значительно реже.

Лечение экстрактом мужского папоротника с акрихином нужно проводить в условиях обычного или дневного стационара.

Подготовка больного и диета накануне и в день лечения те же, что и при лечении одним экстрактом мужского папоротника.

Утром натощак после действия очистительной клизмы больной принимает 1/2 чайной ложки сухой питьевой соды, запивая ее холодной водой, а через 10 минут всю дозу акрихина и экстракта мужского папоротника в желатиновых капсулах.

Через 1,5 часа после приема акрихина назначают слабительную соль, через 1,5 - 2 часа после приема соли больной может завтракать.

Повозрастные дозы акрихина и экстракта мужского папоротника (в г) при сочетанном назначении. Акрихин: 3 - 4 года - 0,15; 5 - 7 лет - 0,25; 8 - 9 лет - 0,35; 10 - 12 лет - 0,45; 13 - 14 лет - 0,5; 15 - 16 лет - 0,55; старше 16 лет - 0,6 - 0,7. Экстракт мужского папоротника: 3 - 4 года - 1; 5 - 7 лет - 1,2; 8 - 9 лет - 1,5; 10 - 12 лет - 1,7 - 2; 13 - 14 лет - 2 - 2,5; 15 - 16 лет - 2,5 - 3,0; старше 16 лет - 4,0.

Противопоказания те же, что и при лечении одним экстрактом мужского папоротника или акрихином, но при сочетанном назначении побочные явления наблюдаются значительно реже.

Лечение экстрактом мужского папоротника и семенами тыквы более эффективно, чем лечение одними тыквенными семенами.

Подготовка больного и диета накануне и в день лечения те же, что и при лечении одним экстрактом мужского папоротника.

Экстракт мужского папоротника в дозе 2,5 - 3 - взрослому и детям соответственно возрасту (см. выше) назначают через 1 час после приема тыквенных семян; через 1 час после приема экстракта мужского папоротника дают слабительное.

Эфирный экстракт мужского папоротника можно заменить филиксаном, который назначают в таких же дозах, как папоротник.

Противопоказания и побочные явления те же, что при лечении одним экстрактом мужского папоротника.

Определение вышедших после лечения паразитов

Все порции фекалий, отходящих в день лечения и двух последующих дней, следует собирать в отдельные сосуды для обнаружения и определения выделенных паразитов, а также для последующего их обезвреживания. Определение вида цепня проводится по половозрелым членикам и головкам.

В амбулаторной карте или истории болезни отмечают отхождение паразитов и их число (по числу обнаруженных головок или стробил с тонкой шейной частью). После лечения фенасалом и дихлосалом тонкая часть стробилы вместе с головкой обычно переваривается и выделяется лишь толстая часть с полуразрушенными члениками. Иногда стробила переваривается целиком. В таких случаях заключение об эффективности лечения делается на основании наблюдений за больными в течение не менее 3 месяцев, которое сопровождается микроскопическим исследованием кала и соскоба с периальных и ректальных складок.