Приложение N 3. Заявление о снятии с учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской
Федерации по предоставлению государственной
услуги по регистрации страхователей и снятию с
учета страхователей - физических лиц, обязанных
уплачивать страховые взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 20 сентября 2011 г. N 1053н

                                                                    Форма

                                   ______________________________________

                                       (число, месяц (прописью), год)

В________________________________________________________________________

       (Наименование территориального органа Фонда социального

                  страхования Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о снятии с учета в территориальном органе Фонда социального

             страхования Российской Федерации физического лица

Прошу снять с учета

________________________ _____________________ __________________________

         (фамилия)               (имя)                 (отчество)

Адрес места жительства;

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

регистрационный номер страхователя_______________________________________

в  связи с   прекращением   действия  гражданско-правовых   договоров,  в

соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального

страхования Российской    Федерации  страховые  взносы  на   обязательное

социальное   страхование  от   несчастных  случаев  на   производстве   и

профессиональных заболеваний.

Подпись заявителя_________________________________