Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве страхователя - физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской
Федерации по предоставлению государственной
услуги по регистрации страхователей и снятию с
учета страхователей - физических лиц, обязанных
уплачивать страховые взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 20 сентября 2011 г. N 1053н

                                                                    Форма

                                        _________________________________

                                         (число, месяц (прописью), год)

В________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                            Российской Федерации)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         о регистрации в качестве страхователя - физического лица

                       Сведения о заявителе*(1)

1.________________________ _________________________ ____________________

          (фамилия)                  (имя)                 (отчество)

2. Адрес места жительства

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)

Телефон (с указанием кода)_________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа______________________________________

серия_________________________номер______________________________

кем и когда выдан____________________________________________________

дата и место рождения__________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер_______________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации____________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Сведения о   выданных  лицензиях   (иных  документах,   дающих   право

физическому лицу заниматься в установленном законодательством  Российской

Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ_____________________________

5.3. Номер документа__________________________________________

5.4. Дата выдачи документа___________________________________________

                                        (число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа_____________________________

                                                    (число, месяц,

                                                  год или бессрочно)

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим

лицом: N______от____ ________________20____г.

                (число и месяц)

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

________ __________________ ______г.

(число,        месяц,        год)

8. Основной вид деятельности__________________________________________

Код по ОКВЭД_____________________________________________________________

               (Общероссийский классификатор видов экономической

             деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира/офис)

Телефон (с указанием кода)____________________________________

10. Код по ОКДП__________________________________________________________

                  (Общероссийский классификатор видов экономической

                             деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в ________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по

                       месту нахождения)

ИНН______________________________________________________________________

                    (индивидуальный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации_________________________________________

                                         (Номер счета)

в________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

БИК________________________________

13. Регистрационный номер страхователя*(2)_______________________________

     Прошу зарегистрировать  в качестве   страхователя по   обязательному

социальному   страхованию   от    несчастных   случаев  на производстве и

                                       /-\

профессиональных заболеваний в связи с | |   заключением      гражданско-

                                       \-/

                                       /-\

правового договора с физическим лицом/ | | изменением   места  жительства

                                       \-/

       /-\           /-\

*(3) и | | вручить / | | направить*(3)   первый  экземпляр уведомления  о

       \-/           \-/

регистрации в качестве страхователя.

Подпись заявителя_______________________

______________________________

*(1) Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

*(2) Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

*(3) Нужное отметить.