Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

(с изменениями от 19 февраля 2015 г.)

 

Образец

 

                             В___________________________________________

                              (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального

                                органа МВД России на региональном уровне)

                             от _________________________________________

                                     (фамилия, инициалы заявителя)

                             ____________________________________________

                                 (лично, по доверенности либо документ,

                                             подтверждающий

                             ____________________________________________

                               родство или факт усыновления (удочерения),

                             ____________________________________________

                                установления опеки или попечительства)

 

                             Адрес места жительства

                             (пребывания):_______________________________

                             ____________________________________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 

     Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факта

уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе

                 имевшиеся ранее, в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (место жительства или пребывания)

_________________________________________________________________________

    (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) или

    пребывал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии,

                 Вооруженных Силах Российской Федерации)

 

Количество экземпляров:

(не более двух)

_________________________________________________________________________

Справку желаю получить в:

_________________________________________________________________________

 (ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявления в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),

      ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне,

  территориальном органе МВД России на районном уровне, МФЦ (при подаче

                          заявления в МФЦ)

 

Приложение:

_________________________________________________________________________

                   (указать прилагаемые документы)

 

"___"____________ 20__ г.                  ______________________________

                                                    (подпись)