Приложение. Квалификационный лист

Приложение

     Аттестационная комиссия Департамента здравоохранения г. Москвы

Наименование учреждения _________________________________________________

                                 (полное наименование учреждения

_________________________________________________________________________

              в соответствии с зарегистрированным Уставом)

Специальность ___________________________________________________________

                     (в соответствии с действующей номенклатурой)

                          Квалификационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения ________________________________________ 3. Пол Муж. Жен.

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                                 (учебное и ведение, год окончания,

                                    специальность по образованию)

5. Сведения   о   послевузовском   и   дополнительном    профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,  повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

Сертификат по специальности ________________ Дата получения __________ г.

6. Работа по окончании вуза (по записям  трудовой  книжки  и  справкам  о

совместительстве)

6.1. С ____________________ по __________________________________________

6.2. С ____________________ по __________________________________________

6.3. С ____________________ по __________________________________________

6.4. С ____________________ по __________________________________________

6.5. С ____________________ по __________________________________________

6.6. С ____________________ по __________________________________________

6.7. С ____________________ по __________________________________________

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ____________________________

     Подпись работника кадровой службы к печать О.К.

7. Специальность по профилю аттестации __________________________________

9. Стаж работы по данной специальности __________________________________

10. Другие специальности __________________ Стаж работы _________________

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности _____________

_________________________________________________________________________

                  (указать категорию и дату присвоения)

12. Квалификационная категория по другим специальностям _________________

_________________________________________________________________________

                   (указать категорию и специальность)

13. Ученая степень ______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание _______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                                  (кол-во статей, монографий и т.д.)

16. Изобретения, рац. предложения, патенты ______________________________

_________________________________________________________________________

             (регистрaц. номера удостоверений, дата выдачи)

17. Знание иностранного языка ___________________________________________

18. Почетные звания _____________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон: ___________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

21. Характеристика-представление аттестуемого  специалиста  руководителем

учреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель учреждения _________________________________ _______________

                             (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

Место печати

Учреждения

22. Заключение  и  оценка  специалиста  экспертной  группы  по  отчету  о

профессиональной деятельности специалиста,  проходящего  квалификационный

экзамен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись специалиста)                 (фамилия, имя, отчество)

23. Результаты тестирования по специальности ____________________________

                                               (указать специальность)

24. Результат тестового экзамена ________________________________________

                                    (указать % положительных ответов)

25. Результат собеседования по специальности ____________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

24. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _____________________________ квалификационной категории

                        (указать какой)

б) не соответствует __________________________ квалификационной категории

                         (указать какой)

25. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ______________________________ квалификационную категорию

                       (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

26.2. Подтвердить ____________________________ квалификационную категорию

                        (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

26.3. Снять __________________________________ квалификационную категорию

                     (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) _____________________________

                                                   (указать какой)

квалификационной категории по специальности _____________________________

                                                   (указать какой)

28. Специалисту _________________________________________________________

выдано удостоверение N _______ о присвоении _____________________________

                                                   (указать какой)

квалификационной категории по специальности _____________________________

                                                   (указать какой)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                      (дата выдачи)

Ответственный секретарь

аттестационной комиссии                         И.П. Ипатова ____________

                                      Фамилия, имя, отчество