Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                  ОБРАЗЕЦ

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,

            ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ

                               (РОСКОМНАДЗОР)

	Peг. N
	"___	"__________________________	20__	г.
	(заполняется Роскомнадзором)

                             Заявление

   о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного

периодического печатного издания на территории Российской Федерации

1. Учредитель (соучредители) зарубежного периодического печатного

издания _________________________________________________________

           (для юридических лиц указать полное наименование

           для физических лиц указать ФИО, паспортные данные)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес учредителя__________________________________________________

                          (юридический адрес учредителя)

Контактный телефон (факс) учредителя за границей Российской

Федерации_____________

Контактный телефон (факс) учредителя на территории Российской

Федерации_____________

Адрес редакции____________________________________________________

Контактный телефон (факс)_________________________________________

2. Название периодического печатного издания______________________

3. Форма распространения__________________________________________

4. Язык распространения___________________________________________

5. Распространитель издания на территории Российской Федерации

__________________________________________________________________

         (для юридических лиц указать полное наименование,

        для физических лиц указать ФИО, паспортные данные)

__________________________________________________________________

Адрес распространителя____________________________________________

                (юридический и фактический адрес распространителя)

Контактный телефон (факс) распространителя на территории Российской

Федерации_________________________________________________________

Контактная информация (для уведомления о готовности разрешения и

почтовой отправки)

Адрес ____________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

С отправкой разрешения по почте _______  _________________________

                               (подпись)        (расшифровка)

_________________________________________________________________________

(согласен, не согласен - нужное вписать)

_________________________________________________________________________

Дата

"___"  _____________20 __ г.

Приложение:

1) документ, подтверждающий согласие распространителя на

распространение зарубежного периодического печатного издания на

территории Российской Федерации;

2) легализованная (апостилированная) копия свидетельства о

государственной регистрации издания в стране его происхождения или

иного аналогичного документа с приложением его перевода на русский

язык, заверенного в установленном порядке;

3) экземпляр издания______________________________________________

                        (название издания, номер и год выпуска)

4) легализованный (апостилированный) документ, подтверждающий

полномочия лица, подписавшего заявление;

5) копия паспорта заявителя или его представителя.

Заявитель________________________      ___________________________

           (должность, Ф.И.О.)              (подпись, дата)

                                 М.П.