Приложение. Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

Приложение
(с изменениями от 16 января, 26 декабря 2013 г.,
19 декабря 2014 г., 20 февраля 2016 г., 30 января 2017 г.)

Заявка
на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам
на_________2017 года
(месяц)
_______________________________________
(субъект Российской Федерации)

В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сумме ____ тыс. рублей на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в количестве____________чел., согласно сведениям:

 Руководитель уполномоченного органа

 исполнительной власти субъекта Российской

 Федерации                                          _____________ _________________________

                                                       (подпись)     (расшифровка подписи)

                                                     М.П.

 Директор территориального фонда обязательного

 медицинского страхования                           _____________ _________________________

                                                       (подпись)     (расшифровка подписи)

                                                     М.П.

 Дата составления заявки ____________________

 Исполнитель ________________________________

                   (ФИО полностью, тел.)