Приложение N 1. Методика расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 26 декабря 2011 г. N 243

Методика расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций

С изменениями и дополнениями от:

27 ноября 2015 г.

ГАРАНТ:

См. Методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций, утвержденную приказом ФФОМС от 17 июля 2017 г. N 173

1. Общие положения

В целях информирования застрахованных лиц и во исполнение поручения Правительства Российской Федерации Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) осуществляется оценка деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования (рейтинг), путем сбора и анализа сведений, представленных страховыми медицинскими организациями и имеющихся в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

2. Перечень используемых сокращений:

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СМО - страховая медицинская организация;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 27 ноября 2015 г. N 239 в пункт 3 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3. Показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций

Показателями оценки деятельности страховых медицинских организаций являются:

1. Численность застрахованных лиц

2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования

3. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи

4. Объем медико-экономических экспертиз

5. Объем экспертиз качества медицинской помощи

6. Объем тематических экспертиз

7. Нарушения в экспертной деятельности СМО

8. Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации

9. Деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц

10. Проведение социологических опросов

11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО

12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО

13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц

14. Информационная активность СМО в медицинских организациях

15. Деятельность СМО по информированию и привлечению застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий

16. Выполнение плана по профилактическим мероприятиям

17. Объем экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов

18. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом

19. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

20. Деятельность представителей СМО в медицинских организациях

21. Охват медицинских организаций представителями СМО.

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 27 ноября 2015 г. N 239 в пункт 4 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4. Расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций

Показатель	Формула расчета	Комментарий
1. Численность застрахованных лиц	%, где - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС; - общая численность застрахованных по ОМС лиц в субъекте Российской Федерации	Численность застрахованных в страховой медицинской организации лиц к общему количеству застрахованных лиц субъекта Российской Федерации (в процентах);
2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования	, где - количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО на территории субъекта Российской Федерации; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Количество пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования на 100 000 застрахованных в страховой медицинской организации лиц;
3. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи	, где - количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи на 100 000 застрахованных в страховой медицинской организации лиц;
4. Объем медико-экономических экспертиз	%, где - количество медико-экономических экспертиз, проведенных СМО; - количество счетов, принятых СМО к оплате	Доля медико-экономических экспертиз (в процентах);
5. Объем экспертиз качества медицинской помощи	%, где - количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО; - количество законченных случаев лечения, счета на оплату которых приняты СМО.	Доля экспертиз качества медицинской помощи (в процентах);
6. Объем тематических экспертиз	%, где - количество проведенных СМО тематических экспертиз; - количество проведенных страховой медицинской организацией медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.
7. Нарушения в экспертной деятельности СМО	%, где КНРе - количество реэкспертиз, в которых территориальным фондом ОМС выявлены нарушения, не выявленные СМО при проведении экспертизы; КРе - количество экспертных случаев, взятых на реэкспертизу территориальным фондом.	Доля нарушений, выявленных территориальным фондом по результатам реэкспертизы, которые не были выявлены страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи (в процентах);
8. Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации	%, где - сумма штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией в территориальный фонд; - общая сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией.	Доля штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией, в общем объеме средств расходов на ведение дела, сформированных страховой медицинской организацией;
9. Деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц	%, где - сумма средств расходов на ведение дела, направленная СМО на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности; - общая сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией.	Объем средств расходов на ведение дела, направленный на повышение информационной открытости
10. Проведение социологических опросов	, где - количество опрошенных застрахованных лиц; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС	Количество граждан, опрошенных с целью изучения удовлетворенности организацией, условиями, доступностью и качеством медицинской помощи
11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО	, где - количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в территориальный фонд и СМО; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Доля обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации;
12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО	%, где - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению; - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО.	Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения по их удовлетворению, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО
13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц	, где - количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных лиц, на 100 000 застрахованных лиц;
14. Информационная активность СМО в медицинских организациях	%, где - количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц; - количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.	Доля медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц, к общему количеству медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у страховой медицинской организации заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
15. Деятельность СМО по информированию и привлечению застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий	, где - сумма средств расходов на ведение дела, направленных СМО на информирование и привлечение застрахованных лиц к прохождению профилактических осмотров; - общая сумма средств на ведение дела, полученная СМО	Объем средств расходов на ведение дела, направленный на информирование и привлечение застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий;
16. Выполнение плана по профилактическим мероприятиям	, где - численность застрахованных в СМО лиц, прошедших профилактические осмотры, - численность застрахованных в СМО лиц, подлежащих профилактическим осмотрам в году	Доля граждан, прошедших профилактические мероприятия, к общему числу застрахованных СМО граждан, подлежащих профилактическим осмотрам в текущем году;
17. Объем экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов (в %)	, где - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи, по которым проведена целевая ЭКМП; - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи
18. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом	, где - количество случаев лечения с острым коронарным синдромом, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП; - количество случаев лечения с острым коронарным синдромом в непрофильных медицинских организациях	Доля рассмотренных случаев лечения, по которым проведена ЭКМП, от общего количества случаев непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом;
19. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения	, где - количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП; - количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения, в непрофильных медицинских организациях	Доля рассмотренных случаев лечения, по которым проведена ЭКМП, от общего количества случаев непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения;
20. Деятельность представителей СМО в медицинских организациях	, где - количество предоставленных консультаций представителями СМО в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на 100 000 застрахованных лиц в СМО; - количество застрахованных лиц в субъекте РФ	Оценка деятельности представителей СМО;
21. Охват медицинских организаций представителями СМО (в %)	, где - количество медицинских организаций, имеющих представителей СМО; - количество медицинских организаций в субъекте РФ	Оценка деятельности представителей СМО.

5. Порядок предоставления сведений страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами

Сведения о количестве пунктов выдачи полисов ОМС страховой медицинской организации (филиала) на территории субъекта Российской Федерации, количестве штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; количестве медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации, количестве медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, представляются страховыми медицинскими организациями по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом.

Сведения о численности лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, и общей численности застрахованных лиц рассчитываются как среднее арифметическое между численностью застрахованных лиц на первое число каждого месяца отчетного квартала.

Остальные сведения представляются по нарастающей за отчетный период (квартал, полугодие, 9 месяцев, год).

Сведения, представляемые страховыми медицинскими организациями (филиалами) согласно Приложению N 2 к настоящему приказу, соответствуют отчетности по организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. В случае несовпадения указанных сведений при расчете показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) используются данные отчетности.

В случае непредставления или несвоевременного представления страховой медицинской организацией в территориальный фонд сведений, предусмотренных Приложением N 2 к настоящему приказу (в целом или по отдельным показателям), информация об этом направляется территориальным фондом в Федеральный фонд.

6. Оценка показателей деятельности страховых медицинских организаций

Показатели рассчитываются для каждой страховой медицинской организации (филиала), осуществляющей деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Федеральный фонд проводит оценку деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) по каждому показателю в разрезе субъектов Российской Федерации и размещает полученную информацию на своем официальном сайт в сети "Интернет".

Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом на основании информации, представленной территориальными фондами, и имеющейся в Федеральном фонде. Оценка деятельности страховых медицинских организаций проводится ежеквартально в сроки, указанные в приказе.

Территориальные фонды представляют в Федеральный фонд информацию о деятельности страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, по каждой из страховых медицинских организаций в электронном виде. Информация, представленная территориальными фондами, состоит из сведений, полученных от страховых медицинских организаций и имеющихся в территориальном фонде.

Управление организации ОМС, получив от территориального фонда информацию о деятельности страховых медицинских организаций за отчетный период, проводит расчет оценки деятельности страховых медицинских организаций по каждому из показателей.

Отдел по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и средствами массовой информации на основании сводной информации, представленной Управлением организации ОМС, размещает на официальном сайте Федерального фонда рейтинг страховых медицинских организаций за отчетный период.

Рейтинг строится в целом по Российской Федерации и по каждому субъекту Российской Федерации и по показателям в разрезе страховых медицинских организаций. После выбора субъекта Российской Федерации появляется список показателей и страховых медицинских организаций, с указанием значения показателя (с одним десятичным знаком после запятой) и места страховой медицинской организации по данному показателю в субъекте Российской Федерации. Примерный вариант рейтинга СМО изображен на рисунке.

Рисунок

Рейтинг страховых медицинских организаций, построенный на основании показателей деятельности
за ______________
(период)

Субъект Российской Федерации	Страховая медицинская организация (филиал)	Показатель
		численность застрахованных лиц, в %		обеспеченность специалистами-экспертами, человек		проведение социологических опросов, ед.		_
		значение	место	значение	место	значение	место
N-область	СМО_1	23,5%	2	0,8	2	23	3
	СМО_2	70,1%	1	0,6	3	44	2
	СМО_3	6,4%	3	1,2	1	75	1