• ДОКУМЕНТ

Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Федеральной налоговой службы
от 21 ноября 2011 г. N ММВ-7-6/790@

 

Приложение N 1
к приказу Федеральной налоговой службы
от 9 июня 2011 г. N ММВ-7-6/362@

 

+-+          +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |Штрих-код | |   ИНН | | | | | | | | | | | | |
+-+          +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
  1 000 9017           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+
                   КПП | | | | | | | | | | Стр.|0|0|1|
                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+

 

                       Сообщение                                      Форма N С-09-1
    об открытии (закрытии) счета (лицевого счета),                  Код по КНД 1110009
  о возникновении права (прекращении права) использовать
корпоративное электронное средство платежа (КЭСП) переводов     код налогового +-+-+-+-+
            электронных денежных средств                               органа  | | | | |
                                                                               +-+-+-+-+

 

+-+  1 - российская организация
| |  2 - иностранная организация
+-+  3 - иностранная организация, осуществляющая деятельность на территории Российской Федерации
         через обособленное подразделение
     4 - индивидуальный предприниматель
     5 - нотариус, занимающийся частной практикой, адвокат, учредивший адвокатский кабинет

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,
           нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката,
                       учредившего адвокатский кабинет)

 

    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+
ОГРН| | | | | | | | | | | | | | ОГРНИП| | | | | | | | | | | | | | | |КИО*| | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+

 

Сообщает +-+ 1 - об открытии счета                +-+ 1 - в банке
         | | 2 - о закрытии счета                 | | 2 - в органе Федерального казначейства
         +-+ 3 - о возникновении права исполь-    +-+     ином органе, осуществляющем откры-
                 зовать КЭСП                              тие и ведение лицевых счетов)
             4 - о прекращении права использо-
                 вать КЭСП
                                                                                  +-+-+-+
Данное сообщение составлено на 2 страницах     с приложением копии документа ** на | | | | листах
                                                                                  +-+-+-+

 

--------------------------------------------------+------------------------------------------
   Достоверность и полноту сведений,              |
 указанных в настоящем сообщении, подтверждаю:    |    Заполняется работником налогового
+-+  1 - индивидуальный предприниматель           |                  органа
| |      (нотариус, занимающийся частной          |   Сведения о представлении сообщения
+-+      практикой, адвокат, учредивший           |                                   +-+-+
         адвокатский кабинет)                     |Данное сообщение представлено (код)| | |
     2 - представитель индивидуального            |                                   +-+-+
         предпринимателя (нотариуса,              |на 2 страницах
         занимающегося частной практикой,         |                                 +-+-+-+
         адвоката, учредившего адвокатский        |с приложением копии документа на | | | |листах
         кабинет)**                               |                                 +-+-+-+
     3 - руководитель организации (обособленного  |                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
         подразделения иностранной организации,   |Дата представления | | | | | | | | | | |
         созданного на территории Российской      |сообщения          +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
         Федерации)                               |                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
     4 - представитель организации (обособленного |Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
         подразделения иностранной организации,   |     за N        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
         созданного на территории Российской      |
         Федерации)**                             |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |         |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |         |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |         |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
(фамилия, имя, отчество руководителя организации  |
либо представителя полностью)                     |
       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                  |
ИНН*** | | | | | | | | | | | | |                  |
       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                  |
Номер контактного телефона                        |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |         |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
Е-mail                                            |
_______________________________________________   |
                        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+     |
________________________| | | | | | | | | | |     |
     (подпись)          +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+     |
                               (дата)             |
М.П.      Наименование документа,                 |
     подтверждающего полномочия представителя     |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |         |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |_________________ ____________________
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |         | Фамилия, И.О.          Подпись
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         |

 

______________________________

* Для иностранной организации (при отсутствии ИНН).

** К сообщению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

*** Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

 

+-+                                                                                      +-+
+-+                                                                                      +-+

 

+-+          +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |Штрих-код | |   ИНН | | | | | | | | | | | | |
+-+          +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
  1000 9024            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+
                   КПП | | | | | | | | | | Стр.|0|0|2|
                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+
                                                                             Лист А

 

       Сведения о счете в банке, осуществившем открытие (закрытие) счета

 

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  Дата открытия/ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
N счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  закрытия счета | | | | | | | | | | |
        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                 +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                          (наименование банка)

 

Место нахождения
                +-+-+-+-+-+-+                +-+-+
Почтовый индекс | | | | | | |    Код региона | | |
                +-+-+-+-+-+-+                +-+-+
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Район       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пункт       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Улица (про- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
спект, пере-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
улок и т.д.)+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            +-+-+-+-+-+-+-+-+ Номер  +-+-+-+-+-+-+-+-+ Номер   +-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер дома  | | | | | | | | |корпуса | | | | | | | | | офиса   | | | | | | | | |
(владения)  +-+-+-+-+-+-+-+-+(строе- +-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+
                              ния)

 

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
       ИНН  | | | | | | | | | | |  КПП | | | | | | | | | |   БИК | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:__________
                                                                             (подпись)

 

+-+                                                                                      +-+
+-+                                                                                      +-+

 

+-+          +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |Штрих-код | |   ИНН | | | | | | | | | | | | |
+-+          +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
  1000 9031            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+
                   КПП | | | | | | | | | | Стр.|0|0|2|
                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+
                                                                             Лист Б

 

  Сведения о лицевом счете, открытом (закрытом) в органе Федерального казначейства
     (ином органе, осуществляющем открытие и ведение лицевых счетов)

 

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  Дата открытия/ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
N счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  закрытия счета | | | | | | | | | | |
        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                 +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

 

Сведения об органе Федерального казначейства (ином органе, осуществляющем окрытие и
ведение лицевых счетов)
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН | | | | | | | | | | |  КПП  | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 (наименование органа Федерального казначейства (иного органа, осуществляющего
                открытие и ведение лицевых счетов)

 

    Сведения о счете в банке, открытом органу Федерального казначейства
    (иному органу, осуществляющему открытие и ведение лицевых счетов

 

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
N счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Сведения о банке
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           (наименование банка)
Место нахождения
                +-+-+-+-+-+-+               +-+-+
Почтовый индекс | | | | | | |   Код региона | | |
                +-+-+-+-+-+-+               +-+-+
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Район       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пункт       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Улица (про- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
спект, пере-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
улок и т.д.)+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            +-+-+-+-+-+-+-+-+ Номер  +-+-+-+-+-+-+-+-+ Номер   +-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер дома  | | | | | | | | |корпуса | | | | | | | | | офиса   | | | | | | | | |
(владения)  +-+-+-+-+-+-+-+-+(строе- +-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+
                              ния)
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
       ИНН  | | | | | | | | | | |   КПП | | | | | | | | | |   БИК | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:__________
                                                                             (подпись)

 

+-+                                                                                      +-+
+-+                                                                                      +-+

 

+-+          +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| |Штрих-код | |   ИНН | | | | | | | | | | | | |
+-+          +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
  1000 9048            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+
                   КПП | | | | | | | | | | Стр.|0|0|2|
                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+
                                                                             Лист В
    Сведения о возникновении права (прекращении права) использовать КЭСП
                   для переводов электронных денежных средств

 

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер КЭСП     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата возникновения права (прекращения права) использовать КЭСП | | | | | | | | | | |
                                                               +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
Сведения о банке, предоставившем право (прекратившем право) использовать КЭСП для
перевода электронных денежных средств
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН | | | | | | | | | | |     КПП  | | | | | | | | | |    БИК | | | | | | | | | |
    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 (наименование банка, предоставившего право (прекратившего право) использовать
           КЭСП для переводов электронных денежных средств)

 

        Сведения о банковском счете, на который осуществляется перевод
                          электронных денежных средств

 

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
N счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения о банке
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                           (наименование банка)
Место нахождения

 

                +-+-+-+-+-+-+               +-+-+
Почтовый индекс | | | | | | |   Код региона | | |
                +-+-+-+-+-+-+               +-+-+
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Район       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пункт       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Улица (про- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
спект, пере-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
улок и т.д.)+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
            +-+-+-+-+-+-+-+-+ Номер  +-+-+-+-+-+-+-+-+ Номер   +-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер дома  | | | | | | | | |корпуса | | | | | | | | | офиса   | | | | | | | | |
(владения)  +-+-+-+-+-+-+-+-+(строе- +-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+-+-+-+-+-+-+
                              ния)
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
       ИНН  | | | | | | | | | | |    КПП | | | | | | | | | |   БИК | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:__________
                                                                             (подпись)

 

+-+                                                                                      +-+
+-+                                                                                      +-+