Приложение N 1. Рекомендуемый образец Заявки на получение квалифицированных сертификатов ключей проверки электронной подписи

Приложение N 1
к Положению

Рекомендуемый образец

                                 Заявка

            на получение квалифицированных сертификатов

                ключей проверки электронной подписи

_________________________________________________________________________

 (наименование организации - участника внешнеэкономической деятельности,

                              ИНН и ОГРН)

_________________________________________________________________________

                   (юридический адрес и реквизиты)

_________________________________________________________________________

          (реквизиты заключенного договора на оказание услуг

                          удостоверяющим центром)

N п/п	Фамилия, имя, отчество владельца квалифициро- ванного сертификата ключа проверки сертификата	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Телефон	E-mail	Область применения квалифицированного сертификата*	С требованиями Положения ознакомлен(а) (подпись)

* В данной графе можно указать несколько областей применения квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи.

Руководитель организации _____________________ __________________________

                           (подпись, дата)        (инициалы, фамилия)

                                 М.П.