Приложение 17. Форма выписки из реестра лицензий

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

Место нахождения

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Лицензируемый вид деятельности

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Идентификационный номер налогоплательщика

Наименование органа, осуществившего государственного регистрацию

Наименование лицензирующего органа

Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий

Номер бланка лицензии

Дата принятия решения о предоставлении лицензии

Срок действия лицензии

Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии

Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии

Основания и дата аннулирования лицензии

Основание и дата прекращения действия лицензии