Приложение 5. Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 5

                                                       Утверждено

                                                 приказом Росгидромета

                                              от 29 ноября 2011 г. N 634

        Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

                               В Федеральную службу по гидрометеорологии

                                          и мониторингу окружающей среды

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

              о прекращении лицензируемого вида деятельности

 Лицензиат _____________________________________________________________

              для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)

 _______________________________________________________________________

       сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

             и организационно-правовая форма, адрес его места

 _______________________________________________________________________

 нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

 _______________________________________________________________________

   для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если

                                 имеется)

 _______________________________________________________________________

      отчество, адрес его места жительства, адреса мест осуществления

                              лицензируемой

 _______________________________________________________________________

          деятельности, данные документа, удостоверяющего личность

 ОГРН (ОГРНИП)__________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

    государственный регистрационный номер записи о создании юридического

     лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

    юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с

        указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                      государственную регистрацию

 _______________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________

        идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

     постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, почтовый

                        адрес налогового органа

 _______________________________________________________________________

 просит о прекращении действия лицензии на осуществление _______________

 _______________________________________________________________________

   лицензируемый вид деятельности в соответствии с п.п. 44 и 45 части 1

                                статьи 12

 _______________________________________________________________________

  Федерального закона от 4 мая 2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

                                  видов

 _______________________________________________________________________

       деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,

                               составляющих

 _______________________________________________________________________

       лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением о

                              лицензировании

 _______________________________________________________________________

   данного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства

                             Российской Федерации

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Руководитель__________________________ _________________ ___________

             (наименование организации)     (подпись)      (Ф.И.О.)

                                               М.П.       ___________

                                                            (дата)

Телефон/факс/ E-mail для контактов: ____________________________________