Приложение 1. Заявка на получение субсидии из бюджета г. Москвы на покрытие убытков, связанных с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при продаже товаров (работ, услуг) населению

Приложение 1
к Требованиям

Заявка
на получение субсидии из бюджета города Москвы на покрытие убытков, связанных с применением государственных регулируемых цен (тарифов) при продаже товаров (работ, услуг) населению

1. Сведения о теплоснабжающей организации:

1	Наименование
2	ИНН
3	КПП
4	ОГРН
5	ОКПО
6	ОКВЭД
7	Юридический адрес
8	Фактический адрес
9	Контактный телефон/факс
10	Почтовый адрес
11	Банковские реквизиты
12	Ф.И.О. руководителя

2. Сведения о планируемом объеме получения субсидии:

N п/п	Прогноз фактического отпуска тепловой энергии для бытовых нужд населения, Гкал (тонны)	Разница между тарифом, установленным РЭК города Москвы для Теплоснабжающей организации, и тарифом для нужд населения, установленным Правительством Москвы, руб., коп./Гкал (тонны) без НДС	Планируемая сумма субсидии для возмещения из бюджета, руб., коп. (без НДС)
1	2	3	4=2x3

     Приложение: комплект документов (расшифровать) на ____ л. в ___ экз.

Руководитель организации _______________ ________________________________

М.П.                        (подпись)         (расшифровка подписи)