Приложение N 1. Заключение о гибели (смерти) военнослужащего, наступившей при исполнении им обязанностей военной службы

Приложение N 1
к пп. 2.8 и 3.1 Порядка

(рекомендуемый образец)

                Утверждаю

                Начальник Службы ________________________________________

                            (воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

                                             "___" ______________ 20__ г.

                                Заключение

     Докладываю, что ____________________________________________________

                           (воинское звание, фамилия, имя, отчество,

 ________________________________________________________________________

        личный номер, должность, структурное подразделение Службы)

 проходивший(ая)   военную службу   по   контракту,   погиб(ла), умер(ла)

                                                    (ненужное зачеркнуть)

 "___" _______ 20__ г. и исключен(а) из списков личного состава  приказом

 ______________________ от "__" __________ 20__ г. N _______ на основании

 свидетельства о смерти:

 серия ____ N _______ выданного _________________________________________

                                     (дата выдачи, наименование органа,

 ________________________________________________________________________

                    выдавшего свидетельство о смерти)

     1. Причина гибели (смерти) _________________________________________

           (заполняется на основании медицинского свидетельства о смерти)

     2. Гибель (смерть) наступила  при  исполнении  обязанностей  военной

 службы _________________________________________________________________

                     (указываются конкретные обстоятельства,

 ________________________________________________________________________

             связанные с перечисленными в пункте 1.4 Порядка)

     3. Гибель (смерть) _________________________________________________

                   (воинское звание, фамилия, инициалы)

 не связана (связана) с обстоятельствами, не   признаваемыми  исполнением

 (ненужное зачеркнуть)

 обязанностей военной службы: ___________________________________________

                        (при наличии связи указать, какие обстоятельства,

 ________________________________________________________________________

             в том числе перечисленные в пункте 1.5 Порядка)

     4. Причина и обстоятельства гибели (смерти) ________________________

                                     (воинское звание, фамилия, инициалы)

 свидетельствуют  о  необходимости   выплаты (невыплаты) членам  его (ее)

                                   (ненужное зачеркнуть)

 семьи в равных долях единовременного пособия в размере _________ рублей.

     5.   В   личном   деле,   учетно-послужных   и     других документах

 __________________________________ значатся:

 (воинское звание, фамилия, инициалы)

 супруг(а) _____________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

 проживающий(ая) _______________________________________________________;

                                  (почтовый адрес)

 дети: _________________________________________________________________,

                     (фамилии, имена, отчества, даты рождения)

 проживающие ___________________________________________________________;

                                 (почтовые адреса)

 отец __________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

 проживающий ___________________________________________________________;

                                  (почтовый адрес)

 мать __________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

 проживающая ___________________________________________________________.

                                  (почтовый адрес)

     К представленному на утверждение Заключению прилагаются: ___________

 Начальник ______________________________________________________________

                    (структурное подразделение Службы)

 _____________________ ______________________/__________________________/

   (воинское звание)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

 "___" ____________ 20__ г.

 Начальник отдела кадров ________________________________________________

                       (соответствующее структурное подразделение Службы)

 _____________________ ______________________/__________________________/

   (воинское звание)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

 "___" ____________ 20__ г.

                               СОГЛАСОВАНО

        Начальник Финансового             Начальник Отдела правового

            отдела Службы                     обеспечения Службы

        _____________________               _____________________

          (воинское звание)                   (воинское звание)

 _____________/____________________/ _____________/____________________/

   (подпись) (инициалы и фамилия)       (подпись) (инициалы и фамилия)

     "___" ____________ 20__ г.      "___" ____________ 20__ г.