Приложение N 3. Заключение о смерти гражданина, уволенного с военной службы, наступившей вследствие военной травмы до истечения одного года со дня увольнения

Приложение N 3
к пп. 2.8 и 3.2 Порядка

(рекомендуемый образец)

                Утверждаю

                Начальник Службы ________________________________________

                            (воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

                                             "___" ______________ 20__ г.

                                Заключение

     Докладываю, что ___________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, личный номер)

 проходивший(ая) военную службу по контракту, в _________________________

                                       (структурное подразделение Службы)

 на должности __________________________________________________________,

                     (последняя занимаемая должность)

 находясь в запасе (отставке) с "___" _________________ 20__ г., умер(ла)

 (ненужное зачеркнуть)

 "___" __________ 20__ г. до истечения одного года со  дня   увольнения с

 военной службы вследствие военной травмы:

 ________________________________________________________________________

  (указывается характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии)

                             или заболевания)

 что подтверждено заключением _________________ военно-врачебной комиссии

     1. ______________________ от "__" ________________ 20__ г. N _______

         (фамилия и инициалы)

 уволен(а) с военной службы в связи (по) ________________________________

                                              (основание увольнения)

 и исключен(а) из списков личного состава с "__" ______________  20__  г.

 приказом _________ от "___" ____________ 20__ г. N ________________.

     2. Причина и обстоятельства смерти _________________________________

                                              (фамилия и инициалы)

 свидетельствуют о необходимости выплаты (невыплаты) членам его (ее)

                          (ненужное зачеркнуть)

 семьи в равных долях единовременного пособия в размере _________ рублей.

     3. В личном деле,  пенсионном   деле,   учетно-послужных  и   других

 документах ___________________________________________________ значатся:

                           (фамилия и инициалы)

 супруг(а) _____________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

 проживающий(ая) _______________________________________________________;

                                  (почтовый адрес)

 дети: _________________________________________________________________,

                     (фамилии, имена, отчества, даты рождения)

 проживающие ___________________________________________________________;

                                 (почтовые адреса)

 отец __________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

 проживающий ___________________________________________________________;

                                  (почтовый адрес)

 мать __________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

 проживающая ___________________________________________________________.

                                  (почтовый адрес)

     К представленному на утверждение Заключению прилагаются: ___________

 Начальник ______________________________________________________________

                    (структурное подразделение Службы)

 _____________________ ______________________/__________________________/

   (воинское звание)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

 "___" ____________ 20__ г.

 Начальник отдела кадров ________________________________________________

                       (соответствующее структурное подразделение Службы)

 _____________________ ______________________/__________________________/

   (воинское звание)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

 "___" ____________ 20__ г.

                               СОГЛАСОВАНО

        Начальник Финансового             Начальник Отдела правового

            отдела Службы                     обеспечения Службы

        _____________________               _____________________

          (воинское звание)                   (воинское звание)

 _____________/____________________/ _____________/____________________/

   (подпись) (инициалы и фамилия)       (подпись) (инициалы и фамилия)

     "___" ____________ 20__ г.      "___" ____________ 20__ г.