Приложение N 5. Заключение об увольнении военнослужащего с военной службы в связи с признанием его негодным к военной службе вследствие военной травмы

Приложение N 5
к пп. 2.8 и 3.3 Порядка

(рекомендуемый образец)

                Утверждаю

                Начальник Службы ________________________________________

                            (воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

                "___" ______________ 20__ г.

                                Заключение

     Докладываю, что ____________________________________________________

         (воинское звание, фамилия, имя, отчество, личный номер,

 ________________________________________________________________________

               должность, структурное подразделение Службы)

 проходивший(ая) военную службу по контракту "___" _____________ 200_ г.,

 получил(а) при исполнении обязанностей военной службы  увечье  (ранение,

 травму, контузию) или заболевание: _____________________________________

  (указывается характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии)

                             или заболевания)

 вследствие чего признан(а) негодным(ной) к военной службе и уволен(а)  с

 военной службы в связи (по) ____________________________________________

                                       (основание увольнения)

 и исключен(а) из списков личного состава с "___" ______________ 20___ г.

 приказом __________________ от "___" ___________ 20__ г. N ____________.

     Решение _____________ военно-врачебной комиссии от "___" ___________

 20__ г. N ____________ прилагается.

     1. Увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание ______________

 ___________________________________________________ не связано (связано)

 (воинское звание, фамилия, инициалы)               (ненужное зачеркнуть)

 с обстоятельствами, не признаваемыми исполнением обязанностей военной

 службы: ________________________________________________________________

            (при наличии связи указать, какие обстоятельства,

 ________________________________________________________________________

             в том числе перечисленные в пункте 1.5 Порядка)

     2. Причина и обстоятельства увечья (ранения, травмы,  контузии) либо

 заболевания ____________________________________________________________

                   (воинское звание, фамилия, инициалы)

 свидетельствуют о необходимости выплаты (невыплаты) ему (ей)

                          (ненужное зачеркнуть)

 единовременного пособия в размере _______ рублей.

     К представленному на утверждение Заключению прилагаются: ___________

 Начальник ______________________________________________________________

                    (структурное подразделение Службы)

 _____________________ ______________________/__________________________/

   (воинское звание)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

 "___" ____________ 20__ г.

 Начальник отдела кадров ________________________________________________

                       (соответствующее структурное подразделение Службы)

 _____________________ ______________________/__________________________/

   (воинское звание)          (подпись)         (инициалы и фамилия)

 "___" ____________ 20__ г.

                               СОГЛАСОВАНО

        Начальник Финансового             Начальник Отдела правового

            отдела Службы                     обеспечения Службы

        _____________________               _____________________

          (воинское звание)                   (воинское звание)

 _____________/____________________/ _____________/____________________/

   (подпись) (инициалы и фамилия)       (подпись) (инициалы и фамилия)

     "___" ____________ 20__ г.      "___" ____________ 20__ г.