Приложение N 4. Заявление о выплате единовременного пособия в случае смерти гражданина, уволенного с военной службы, наступившей вследствие военной травмы до истечения одного года со дня увольнения

Приложение N 4
к п. 3.2 Порядка

(рекомендуемый образец)

                                     Начальнику ________________________

                                       (структурное подразделение Службы)

                                     ___________________________________

                                     (воинское звание, инициалы, фамилия)

                                     от ________________________________,

                                           (фамилий, имя, отчество)

                                     проживающего(ей) по адресу: _______

                                     ___________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о  выплате  единовременного   пособия в

 связи со смертью _______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

 мне ____________________________________________________________________

       (указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

 и несовершеннолетним детям умершего(ей): _______________________________

                                                (указываются фамилии,

 ________________________________________________________________________

  имена, отчества, даты их рождения и места проживания - почтовый адрес)

 Ранее получал(а) единовременное пособие от _____________________________

                                        (если получал(а), то указывается,

 ________________________________________________________________________

    от какого органа федеральной исполнительной власти, дата и размер

                           полученных средств)

     Выплату прошу произвести мне:

     а) на руки _________________________________________________________

               (серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)

     или

     б) через ___________________________________________________________

                   (наименование учреждения отделения (филиала) банка,

 ________________________________________________________________________

              его полные платежные реквизиты и номер счета)

     Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей) (умершего(ей)) __________

 ________________________________________________________________________

                   (воинское звание, фамилия, инициалы)

 имеются и другие члены семьи, проживающие:

 ________________________________________________________________________

  (указываются фамилии, имена, отчества супруга(и), детей (не указанных

                                  выше),

 ________________________________________________________________________

           родителей погибшего (умершего) и их почтовые адреса)

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

     Подпись ________________________________/___________________________

                                                (инициалы и фамилия)

 "___"____________20___г.

     Подпись заявителя заверяю __________________________________________

                         (должность сотрудника соответствующего кадрового

 ________________________________________________________________________

    подразделения Службы, воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

 "___"____________20___г.