Приложение N 6. Заявление о выплате единовременного пособия в случае увольнения военнослужащего с военной службы в связи с признанием его негодным к военной службе вследствие военной травмы

Приложение N 6
к п. 3.3 Порядка

(рекомендуемый образец)

                                     Начальнику ________________________

                                       (структурное подразделение Службы)

                                     ___________________________________

                                     (воинское звание, инициалы, фамилия)

                                     от ________________________________,

                                           (фамилий, имя, отчество)

                                     проживающего(ей) по адресу: _______

                                     ___________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

 размере ______________ рублей в  связи  с  увольнением  меня  с  военной

 службы как негодного(й) к военной  службе  вследствие  увечья  (ранения,

 травмы, контузии)  или   заболевания,    полученного    при   исполнении

 обязанностей  военной  службы __________________________________________

                                  (указывается характер и локализация

 ________________________________________________________________________

           увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)

     Ранее получал(а) единовременное пособие от _________________________

                      (если получал (а), то указывается, от какого органа

 федеральной исполнительной власти, дата  и  размер  полученных  средств)

     Выплату прошу произвести мне:

     а) на руки _________________________________________________________

                (серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)

     или

     б) через ___________________________________________________________

           (наименование учреждения отделения (филиала) банка,

 ________________________________________________________________________

              его полные платежные реквизиты и номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

     Подпись ________________________________/___________________________

                                                (инициалы и фамилия)

 "___"____________20___г.

     Подпись заявителя заверяю __________________________________________

                         (должность сотрудника соответствующего кадрового

 ________________________________________________________________________

    подразделения Службы, воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

 "___"____________20___г.