Приложение N 1. Заявка на участие и анкета участника всероссийского этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодёжных общественных объединений "Лидер ХХI века"

Приложение N 1
к Положению о Конкурсе

Заявка
на участие во всероссийском этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер ХХI века"
________________________________________________________________
(наименование рекомендующей организации)

направляет для участия во всероссийском этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер ХХI века" (далее - Конкурс) в группах:

Группа	Ф.И.О. конкурсанта	Статус конкурсанта в общественном объединении
Лидеры детских и молодежных общественных объединений (от 14 до 18 лет включительно).
Лидеры детских и молодежных общественных объединений (от 19 до 25 лет включительно).
Лидеры детских и молодежных общественных объединений (от 26 до 35 лет включительно).
Руководители детских общественных объединений (от 18 лет).
Руководители молодежных общественных объединений (от 18 лет).

   Участники финального этапа Конкурса были определены по итогам

проведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(данные о проведении регионального этапа Конкурса: название, место, время

                 проведения, порядок проведения и т.д.)

   Решение о победителе, направляемом для участия в финале всероссийского

этапа Конкурса, утверждено оргкомитетом регионального этапа Конкурса

(органа ответственного за реализацию молодежной политики субъекта

Российской Федерации, общественного объединения) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (выходные данные документа)

Место печати
органа, ответственного за реализацию
молодежной политики субъекта
Российской Федерации

Анкета
участника всероссийского этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодёжных общественных объединений "Лидер ХХI века"

Сведения об участнике
Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год рождения
Паспортные данные (Серия, номер, кем и когда выдан)
Домашний адрес (с указанием индекса)
Контактный номер телефона (указать код субъекта Российской Федерации)
E-mail
Место работы (учёбы, службы), должность
Образование
Сведения о награждении премией для поддержки талантливой молодёжи
Сведения об объединении, которое представляет участник
Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу)
Статус участника в объединении
Фактический адрес местонахождения объединения
Телефон (указать код субъекта Российской Федерации)
Факс
E-mail
Сайт
Руководитель (Фамилия, Имя, Отчество)
Контактный номер телефона руководителя
Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 1 года)
Дата заполнения
Личная подпись анкетируемого человека

Комплекс заявочных документов прилагается.

Приложение на _________ л. в 1 экз.

Руководитель

общественной организации                        /                /

М.П.