Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением выполняемых работ составляющих лицензируемый вид деятельности

Приложение N 4

Заявление
о переоформлении лицензии в связи с изменением выполняемых работ
составляющих лицензируемый вид деятельности

 Регистрационный номер____________________от "__"_________201__г.

 Наименование лицензииата ______________________________________________

                         (для юридических лиц - полное и (в случае, если

 имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

 организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

 нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в

 случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес

 его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

 ОГРН __________________________________________________________________

          (государственный регистрационный номер записи о создании

 юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные

 документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с

 указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

 регистрацию)

 ИНН ___________________________________________________________________

      (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

 постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 Прошу переоформить лицензию, выданную _________________________________

                                                   (наименование

 юридического лица или индивидуального предпринимателя, которому выдана

 переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

 Новые виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности: ________

 Виды работ, выполнение которых лицензиатом прекращается: ______________

 Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

 требованиям для выполнения новых работ ________________________________

 (указывается в соответствии с положением о лицензировании деятельности)

 Опись представленных документов на ___ листах в ___ экземплярах

 прилагается.

 Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

 документах, подтверждаю.

 Руководитель __________________________   ____________   ____________

              (наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

 М.П.                                 _____________

                                          (дата)

 Телефон/факс/E-mail для контактов: __________________________________