Приложение 3. Анкета кандидата в эксперты в "Системе аккредитации лабораторий, осуществляющих санитарно-эпидемиологические исследования, испытания"

Приложение 3

Анкета
кандидата в эксперты в "Системе аккредитации лабораторий, осуществляющих санитарно-эпидемиологические исследования, испытания"

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Образование ___________________________________ N диплома _______________

Наименование учебного заведения _________________________________________

_________________________________________________________________________

Год окончания ___________________________________________________________

Специальность по образованию ____________________________________________

Ученая степень __________________________________________________________

Ученое звание ___________________________________________________________

Врачебная категория ___________ по специальности ________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Адрес места работы ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон служебный _______________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Телефон домашний ________________________________________________________

Стаж работы общий ___________________ в занимаемой должности ____________

по заявленному направлению аттестации ___________________________________

Сертификат специалиста   (серия и номер,  специальность,  кем выдан, дата

выдачи) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата последней подготовки в качестве эксперта ___________________________

Регистрационный номер ранее  полученного сертификата эксперта и сроки его

действия (с ...... по ......) ___________________________________________

Регистрационный номер и наименование сертификата иной системы  аттестации

или сертификации персонала и сроки его действия (с ......... по ........)

________________________

Дата ________________________            Подпись ________________________

Краткая инструкция по заполнению анкеты

1. Фамилию, имя, отчество следует писать печатными буквами.

2. Адреса следует указывать с почтовым индексом, телефоны - с кодом населенного пункта.

3. Ответы на вопросы должны быть полными, включая пояснения в скобках.

4. В строках, где имеется отрицательный ответ, пишется слово "НЕТ".

5. При наличии незаполненных строк или неполных ответов анкета не рассматривается.