Приложение N 3. Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 3

                                  к Соглашению N_____от "_"_______20__г.

                                 о предоставлении в 20___году субсидии из

                                         федерального бюджета бюджету

                             ____________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                              на софинансирование расходных обязательств

                             ____________________________________________,

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                             возникающих при оказании высокотехнологичной

                              медицинской помощи гражданам Российской

                                              Федерации

                                  Отчет*

        о расходах, источником финансового обеспечения которых является

                                 субсидия

        из федерального бюджета бюджету________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации)

                  на софинансирование расходных обязательств

                ______________________________________________,

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

        возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи

                     гражданам Российской Федерации в

          __________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

          на 1 ______________ 20__г. (по итогам __ квартала 20__ г.)

Поступило средств		Израсходовано средств
федерального бюджета (тыс. руб.)	бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)	федерального бюджета (тыс. руб.)	бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)
1	2	3	4

____________________________________   ___________  ________________

(должность руководителя медицинской     (подпись)         (Ф.И.О.)

         организации)

                                                         М.П.

_____________________________

* Заполняется нарастающим итогом.