Приложение N 5. Отчет об осуществлении расходов бюджета источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 5

                                                      к Соглашению N _______от "__"_______20___г.

                                              о предоставлении в 20___году субсидии из федерального

                                          бюджета бюджету _____________________________________________

                                                           (наименование субъекта Российской Федерации)

                                                     на софинансирование расходных обязательств

                                                     _____________________________________________,

                                                     (наименование субъекта Российской Федерации)

                                                     возникающих при оказании высокотехнологичной

                                                  медицинской помощи гражданам Российской Федерации

                                                    Отчет*

             об осуществлении расходов бюджета _______________________________________________,

                                                 (наименование субъекта Российской Федерации)

          источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета на

         софинансирование расходных обязательств _______________________________________________,

                                                (наименование субъекта Российской Федерации)

       возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации,

                          на 1 _______________ 20__ г. (по итогам __ квартала 20___ г.)

Поступило средств из федерального бюджета в бюджет субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)	N п/п	Наименование медицинской организации	Перечислено медицинским организациям средств		Израсходовано медицинскими организациями средств
			федерального бюджета (тыс. руб.)	бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)	федерального бюджета (тыс. руб.)	бюджета субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7
Итого по субъекту Российской Федерации

________________________________________________      ________________   _____________________

(должность руководителя медицинской организации)         (подпись)              (Ф.И.О.)

                                                       М.П.

_____________________________

* Заполняется нарастающим итогом.