Приложение N 4. Отчет о достижении значения показателя результативности предоставления субсидии установленного Соглашением о предоставлении субсидии из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 4

                                  к Соглашению N_____от "_"_______20__г.

                                 о предоставлении в 20___году субсидии из

                                         федерального бюджета бюджету

                             ____________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                              на софинансирование расходных обязательств

                             ____________________________________________,

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                             возникающих при оказании высокотехнологичной

                              медицинской помощи гражданам Российской

                                              Федерации

                                  Отчет*

     о достижении значения показателя результативности предоставления

                                субсидии

     установленного Соглашением N__ от ______________"__"______ 20___ г.

             о предоставлении в 20___ году субсидии из федерального

           бюджета бюджету __________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации)

                  на софинансирование расходных обязательств

                _____________________________________________,

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

        возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи

                     гражданам Российской Федерации,

           на _______________ 20__г. (по итогам __ квартала 20__ г.)

N п/п	Наименование медицинской организации	Наименование профиля ВМП	Выполнено объемов ВМП (чел.)	В том числе детям (чел.)
1	2	3	4	5
		Итого:
		Итого:
По субъекту Российской Федерации		Итого:

____________________________________   ___________  ________________

(должность руководителя медицинской     (подпись)         (Ф.И.О.)

         организации)

                                                         М.П.

_____________________________

* Заполняется нарастающим итогом.