Приложение N 2. Форма заявки о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 13 января 2012 г. N 3н

Форма заявки
о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

                                                 Заявка

                     о предоставлении в 20_____ субсидии из федерального бюджета бюджету

                          _________________________________________________________

                                (наименование субъекта Российской Федерации)

         на софинансирование расходных обязательств ______________________________________________,

                                                     (наименование субъекта Российской Федерации)

       возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Наименование расходного обязательства субъекта Российской Федерации, на осуществление которого предоставляется субсидия из федерального бюджета	Размер средств, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации на финансирование расходного обязательства в ____ году (тыс. руб.)	Установленный размер субсидии на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, на ____ год (тыс. рублей)	Запрашиваемый объем средств (в пределах установленного на год размера субсидии на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации) (тыс. рублей)	Предполагаемый срок возникновения денежного обязательства субъекта Российской Федерации по финансированию расходного обязательства в году
1	2	3	4	5
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи				1-е полугодие ____ года
				2-е полугодие ____ года

__________________________________________________________    ___________________ ____________________

(должность руководителя Высшего исполнительного органа             (Подпись)             (Ф.И.О)

власти субъекта Российской Федерации или уполномоченного лица)

                                                                                 М.П.

Дата "__" _________ 20___ г.