Приложение. Квитанция о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами контроля за уплатой страховых взносов

Приложение
(с изменениями от 2 декабря 2014 г.)

 

           Квитанция N_____ от "_____" ____________ 20____г.

                                     (дата выдачи

                                       квитанции)

   о приеме местной администрацией от плательщиков страховых взносов -

   физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов,

     пеней и штрафов, администрируемых территориальными органами

                контроля за уплатой страховых взносов

 

Код по ОГРН     _________________________________________________________

                      (ОГРН местной администрации)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование местной администрации, осуществляющей прием

  денежных средств от плательщика страховых взносов - физического лица)

_________________________________________________________________________

Получатель платежа ______________________________________________________

                    (наименование в сокращенном виде органа Федерального

                           казначейства и в скобках - наименование

_________________________________________________________________________

      территориального органа контроля за уплатой страховых взносов)

 

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН   | | | | | | | | | | |                       КПП | | | | | | | | | |

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(указывается  ИНН   территориального    (указывается КПП территориального

органа контроля за уплатой страховых    органа   контроля   за   уплатой

взносов)                                страховых взносов)

 

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Счет N  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Банк получателя          ________________________________________________

                              (наименование банка получателя платежа)

 

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

БИК банка получателя     | | | | | | | | | |

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Корсчет N банка      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Принято от плательщика

страховых взносов -

физического лица        _________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество* плательщика страховых

                           взносов - физического лица (без сокращений)

 

ИНН плательщика        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+       Статус лица, +-+-+

страховых взносов -    | | | | | | | | | | | | |       оформившего  | | |

физического лица (при  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+       расчетный    +-+-+

наличии)                                               документ

 

Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

 

                                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                          | | | | | | | | | | | | | | |

                                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                                                    +-+-+-+-+-+

Код подчиненности (при наличии)                     | | | | | |

                                                    +-+-+-+-+-+

 

Адрес места жительства __________________________________________________

плательщика страховых      (почтовый индекс, наименование субъекта

взносов - физического        Российской Федерации, район, город,

лица                              населенный пункт, улица;

                       __________________________________________________

                                 номер дома, корпуса, квартиры)

 

          +-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+

Паспорт N | | | | |  | | | | | | | Дата выдачи паспорта "___"__________г.

          +-+-+-+-+  +-+-+-+-+-+-+

           (серия       (номер

          паспорта)    паспорта)

 

Назначение

платежа   _______________________________________________________________

                       (страховые взносы, пени и штрафы)

 

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

КБК            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ОКТМО          | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                                                     +-+-+-+-+-+-+  +-+-+

Сумма прописью ____________________ руб._________коп.| | | | | | |  | | |

   (рубли прописываются,копейки проставляются цифрой)+-+-+-+-+-+-+, +-+-+

                                                        (сумма цифрами)

 

Принял     ___________________  ________________  _______________________

               (должность          (подпись)       (расшифровка подписи:

             уполномоченного                       фамилия, имя, отчество

                  лица)                              (без сокращений))

 

Место печати                     Подпись плательщика

                                 страховых взносов - ____________________

                                 физического лица

___________________________________

 *Отчество указывается при наличии.