Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 23 января 2012 г. N 25н
Форма
Сведения о финансовом обеспечении территориальной программы
| |||
Источники финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи |
N строки |
Утвержденная стоимость территориальной программы государственных гарантий, тыс. руб. |
Кассовое исполнение за отчетный период, тыс. руб. |
1 |
2 |
3 |
4 |
Стоимость территориальной программы государственных гарантий - всего (сумма строк 02 + 03) |
01 |
|
|
в том числе: |
|
|
|
средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации * |
02 |
|
|
Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) - всего (сумма строк 04 + 05) |
03 |
|
|
в том числе: |
|
|
|
средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС |
04 |
|
|
стоимость территориальной программы ОМС за счет средств системы ОМС |
05 |
|
|
_____________________________
* Без учета бюджетных ассигнований федерального бюджета на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, реализацию национального проекта "Здоровье", целевые программы, а также средств по строке 04.
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации |
___________ (подпись) |
________________ (расшифровка подписи) |
|||
М.П. |
|
|
|||
Директор территориального фонда ОМС |
___________ (подпись) |
________________ (расшифровка подписи) |
|||
Главный бухгалтер территориального фонда ОМС |
___________ (подпись) |
________________ (расшифровка подписи) |
|||
М.П. |
|
|
|||
Дата составления ____ 2012 г. |
Исполнитель |
__________ (ФИО) |
__________ (телефон) |