Приложение 1. Типовой акт отбора проб для контроля за наноматериалами

Приложение 1
к МР 1.2.0022-11

ТИПОВОЙ АКТ ОТБОРА ПРОБ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА НАНОМАТЕРИАЛАМИ

                          РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

      _____________________________________________________________

             (штамп организации, осуществляющей отбор проб)

адрес: __________________________________________________________________

телефон: __________ факс: _____________ Электронная почта _______________

                                  АКТ

                              отбора проб

N 00-00- /______                        от "____" _______________ 20___г.

Город (район, населенный пункт) _________________________________________

Место отбора проб _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес места отбора проб - предприятия, хранилища

   (склада); N транспортного средства, его местонахождение, другое)

Мною (нами), ____________________________________________________________

                                (ф.и.о., должность)

в присутствии ___________________________________________________________

                                (ф.и.о., должность)

проведен отбор проб _____________________________________________________

                        (указать наименование отбираемых материалов)

_________________________________________________________________________

Цель отбора проб

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (экспертиза безопасности продукции наноиндустрии, плановый контроль и

  надзор, экологический мониторинг, выявление последствий техногенной

                аварии или нештатной ситуации, прочее)

Дата и время отбора пробы _________(года) ________(месяца) _______

(числа) ______ (часов) ________ (минут)

Размер партии: __________________________________________________________

                 (указать число проб, количество отбираемого материала)

Вид пробы _______________________________________________________________

                         (точечная, объединённая, средняя)

Метод отбора пробы согласно _____________________________________________

                                  (указать наименование документа)

Вид консервирования пробы ______________________________________ согласно

_________________________________________________________________________

                   (указать наименование документа)

Пробы пронумерованы и опломбированы (опечатаны) за NN ___________________

_________________________________________________________________________

               (указать номер пломбы, номер сейф пакета)

направляются в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование лаборатории)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать перечень методов, показателей и наночастиц (наноматериалов)

              по которым необходимо провести исследования)

Подпись представителя (ей), осуществлявших отбор проб

_________________ _______________________________

    (подпись)              (ф.и.о.)

_________________ _______________________________

    (подпись)              (ф.и.о.)

Отметки о сопроводительных документах (при наличии), направляемых с

пробами: ________________________________________________________________

Дата отправки проб _______, время: ______ ч. ____мин.

Способ отправки (доставки) проб:

_________________________________________________________________________

Отметка о месте хранения контрольной пробы ______________________________

_________________________________________________________________________

Представитель организации, осуществлявшей отправку, доставку проб в

лабораторию

_________________ _______________________________

    (подпись)                (ф.и.о.)

Настоящий акт составлен в двух экземплярах под одним номером

1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию

2-й экземпляр - хранится  у специалиста   (в организации) осуществлявшего

отбор проб.