Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

Форма
Приложение N 4
к Порядку, утвержденному
приказом МЧС РФ
от 25 января 2012 г. N 24

         УТВЕРЖДАЮ

Начальник      спасательного

воинского       формирования

(руководитель   организации)

____________________________

(в/звание, подпись, фамилия)

М.П.

                                  АКТ

              технического состояния автомобиля (прицепа)

"___" _________ 20___ г.                                 г. ____________

Комиссия в составе:

Председатель:      _____________________________________________________

                          (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии:    _____________________________________________________

                          (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                   _____________________________________________________

                          (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                   _____________________________________________________

                          (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка, модель ТС      _______________________________________________

2. Наименование (тип ТС) _______________________________________________

3. Категория ТС (А, В, С, Д, прицеп) ___________________________________

4. Модель, N двигателя ______________________ шасси N __________________

5. Кузов N (кабина, прицеп) _________________ шасси N __________________

6. Цвет кузова (кабины, прицепа) _________ год выпуска ТС ______________

7. Тип двигателя       _________________________________________________

8. Идентификационный N (VIN) ___________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км)  ______________________

10. Дата проведения капитального ремонта _______________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ______________________

12. Время нахождения на хранении (лет)   _______________________________

13. Наличие инструмента (%) ____________________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%)  ______________________

15. Остаточный ресурс автошин (%)    ___________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%) ___________________________________

17. Паспорт ТС или свидетельство  о регистрации (техпаспорт) на  военную

технику N ________________________

            (имеется/не имеется)

Вывод комиссии: относится к _____________ категории, технически исправна

(неисправна)и подлежит реализации.

Председатель:   ________________________________________________________

                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ________________________________________________________

                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                ________________________________________________________

                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                ________________________________________________________

                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)