Приложение N 5. Акт технического состояния

Форма
Приложение N 5
к Порядку, утвержденному
приказом МЧС РФ
от 25 января 2012 г. N 24

         УТВЕРЖДАЮ

Начальник      спасательного

воинского       формирования

(руководитель   организации)

____________________________

(в/звание, подпись, фамилия)

М.П.

                                  АКТ

                        технического  состояния

"___" _________ 20___ г.                                 г. ____________

Комиссия в составе:

Председатель:      _____________________________________________________

                          (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии:    _____________________________________________________

                          (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                   _____________________________________________________

                          (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                   _____________________________________________________

                          (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр   _____________________________________________________

1. Тип имущества   _____________________________________________________

2. Заводской номер _____________________________________________________

3. Дата выпуска    _____________________________________________________

4. Назначенный ресурс (часов)    _______________________________________

5. Назначенный срок службы (лет) _______________________________________

6. Наработка с начала эксплуатации (часов) _____________________________

7. Количество ремонтов     _____________________________________________

8. Дата последнего ремонта _____________________________________________

9. Межремонтный ресурс (часов)     _____________________________________

10. Межремонтный срок службы (лет) _____________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ______________________

12. Дата консервации ___________________________________________________

13. Остаток назначенного ресурса (час, %)    ___________________________

14. Остаток назначенного срока службы (лет)  ___________________________

15. Остаток межремонтного ресурса (час, %)   ___________________________

16. Остаток межремонтного срока службы (лет) ___________________________

Вывод комиссии: относится к _____________ категории, технически исправна

(неисправна) и подлежит реализации.

Председатель:   ________________________________________________________

                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ________________________________________________________

                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                ________________________________________________________

                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                ________________________________________________________

                       (должность, в/звание, фамилия и инициалы)