Приложение. Образец заполнения платежного поручения на оплату государственной пошлины за лицензирование

Приложение
к письму Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 16 января 2012 г. N 04И-13/12

Образец заполнения платежного поручения на оплату государственной пошлины за лицензирование

                                                             /---------\

____________________        ______________________           | 0401060 |

Поступ. в банк плат.        Списано со сч. плат.             \---------/

                                                                   /---\

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N          ________________   _______________  | 01|

                                    Дата                           \---/

Сумма прописью	Две тысячи шестьсот рублей 00 копеек (или Двести рублей)
ИНН			КПП			Сумма		2600-00
Плательщик
						Сч. N
Банк плательщика						БИК
						Сч. N
ОПЕРУ-1 Банка России г. Москва						БИК		044501002
Банк получателя						Сч. N
ИНН 7710537160			КПП 770901001
МОУ ФК (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития л/сч 04951000600)						Сч. N		40101810500000001901
						Вид оп.				Срок плат.
						Наз. пл.				Очер. плат.
Получатель						Код				Рез. поле
06010807081011000110		45286580000		0	0		0			0	ГП
Государственная пошлина (2600 руб.) за предоставление лицензии (указать на какой вид деятельности) или государственная пошлина (200 руб.) за: переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (указать на какой вид деятельности); за продление срока действия лицензии (указать на какой вид деятельности); выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии (указать на какой вид деятельности)
Назначение платежа
М.П.				Подписи