Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Фондом социального страхования Российской Федерации
государственной услуги по назначению обеспечения
по обязательному социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний
в виде оплаты дополнительных расходов, связанных
с медицинской, социальной и профессиональной
реабилитацией застрахованного при наличии прямых
последствий страхового случая,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 декабря 2011 г. N 1598н

 

                              РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                              В _________________________________________

                              (наименование территориального органа Фонда

                            социального страхования Российской Федерации)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              от _______________________________________*

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              проживающего по адресу ____________________

                              ___________________________________________

                              Дата рождения______________________________

                              Документ, удостоверяющий личность:

                              наименование _____________________________,

                              серия___________ N _______________________,

                              выдан______________________________________

                                (наименование органа, выдавшего документ,

                                   удостоверяющий личность, дата выдачи)

                              Телефон: ______________________

                                          (код города)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 

      В соответствии с Федеральным законом от 24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ

 "Об  обязательном  социальном  страховании  от  несчастных    случаев на

 производстве   и    профессиональных    заболеваний"       прошу оказать

 государственную  услугу  по  назначению  обеспечения  по   обязательному

 социальному  страхованию  от  несчастных  случаев  на     производстве и

 профессиональных заболеваний  в  виде  оплаты  дополнительных  расходов,

 связанных с медицинской,  социальной  и  профессиональной  реабилитацией

 застрахованного при наличии  прямых  последствий  страхового   случая, в

 следующей части:

 _______________________________________________________________________

          указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 

     Выплату денежных средств (компенсации) прошу осуществлять путем

 почтового перевода / перечисления на лицевой счет в кредитной

 организации** (нужное подчеркнуть)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 

     В сопровождении нуждаюсь / не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) ***

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 

      Перечень  прилагаемых  заявителем   документов,     необходимых для

 предоставления государственной услуги

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

                                                (подпись заявителя)

 _______________________________________________________________________

 Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

 заявление с приложенными к нему документами в количестве ____________

 экземпляров приняты "___"_______20__г.,  зарегистрированы под N_______.

 

 М.П. ___________________________          _______________________

      (должность, Ф.И.О. лица,                  (подпись, дата)

         принявшего документы)

 _______________________________________________________________________

 

_____________________________

* В случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя заявление заполняется от имени заявителя и подписывается его представителем. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя.

** В случае, если по желанию заявителя выплата денежных средств (компенсации) должна осуществляться на лицевой счет заявителя, указать необходимые реквизиты счета и кредитной организации, в которой открыт счет.

*** В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.