+-+ штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Приложение к заявлению
+-+ +-+ ИНН | | | | | | | | | | | о регистрации объекта (объектов)
1240 1024 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ налогообложения налогом на игорный бизнес
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+
Сведения об игровых столах:* лист А
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
Адрес места установки игровых столов Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | |
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Город | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Населенный | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
пункт +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Улица (проспект, +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
переулок и т.д.) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер дома +-+-+-+-+-+-+-+-+ Номер корпуса +-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+
(владения) | | | | | | | | | (строения) | | | | | | | | | Номер офиса | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+ +-+-+-+-+
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе** | | | Количество игровых столов | | | | |
+-+-+ +-+-+-+-+
+-+-+-+-+
Итого игровых столов*** | | | | |
+-+-+-+-+
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________________________
(подпись)
* При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов заполняется необходимое количество листов А.
** Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество соответствующих игровых столов.
*** В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу, составляет более 15, то заполняется
необходимое количество листов А с указанием общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
+-+ +-+
+-+ +-+