Приложение. Подтверждение регистрации изменения количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием некоторых объектов

                                           Приложение

                         к свидетельству о регистрации объекта (объектов)

                            налогообложения налогом на игорный бизнес

                             от ___________________20____г. N_______,

                         выданному ______________________________________

                                      (полное наименование организации)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                      (ИНН/КПП организации)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (номер и дата выдачи лицензии на осуществление

                        деятельности по организации и проведению азартных

                            игр в букмекерских конторах и тотализаторах,

                             номер и дата разрешения на осуществление

                        деятельности по организации и проведению азартных

                                       игр в игорной зоне)

На основании  заявления   налогоплательщика   о   регистрации   изменений

(уменьшений) количества объектов  налогообложения  налогом   на   игорный

бизнес, представленного в _______________________________________________

                             (наименование и код налогового органа)

"____" ___________________ 20___ г., подтверждается регистрация изменений

количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес  в  связи с

выбытием следующих объектов налогообложения:

N п/п	Наименование объектов налогообложения	Место установки (нахождения) объекта налогообложения*	Заводской номер (для игровых автоматов)	Количество единиц
1	2	3	4	5
Итого

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

_______________________________________  ___________  ___________________

       (код налогового органа)            (подпись)   (фамилия, инициалы)

                                           М.П.

"_____"______________________ 20_____г.

Приложение к свидетельству получено:

руководитель организации    _________________  __________________________

                                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"_____"______________________ 20_____г.

представитель организации   _________________  __________________________

                                (подпись)          (фамилия, инициалы)

"_____"______________________ 20_____г.

* Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.