Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 4
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 14 декабря 2011 г. N 1723

 

Бланк организации - лицензиата

 

от "___"________20___г. N _____

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении дубликата лицензии

 

Заявитель________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование, организационно-правовая форма юридического лица/для

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество)

Адрес места нахождения:__________________________________________________

                       (для юридического лица - юридический адрес, для

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя - адрес места жительства) (индекс,

республика (область), населенный пункт, улица, дом) (номер телефона и

_________________________________________________________________________

(при наличии) адрес электронной почты юридического лица/индивидуального

_________________________________________________________________________

предпринимателя) (для индивидуального предпринимателя - данные документа,

удостоверяющего его личность)

 

Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению

химического оружия:______________________________________________________

                  (индекс, республика (область), населенный пункт, улица,

_________________________________________________________________________

                   дом, объект по уничтожению химического оружия)

ОГРН_____________________________________________________________________

    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

_________________________________________________________________________

лица; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

_________________________________________________________________________

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

_________________________________________________________________________

государственную регистрацию) нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется)

ИНН______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

_________________________________________________________________________

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

просит Вас предоставить дубликат лицензии на  осуществление  деятельности

по хранению и уничтожению химического оружия от________за N _____________

                                           (дата выдачи) (номер лицензии)

_________________________________________________________________________

                    (указать причину подачи заявления)

 

Приложение:______________________________________________________________

             (документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

_________________________________________________________________________

предоставление дубликата лицензии, в случае порчи лицензии к заявлению о

предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии)

 

___________________________  _____________________  _____________________

  наименование должности             подпись         расшифровка подписи

 руководителя организации

 

                                     М.П.