Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

Приложение N 6
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 14 декабря 2011 г. N 1723

+---------------------------+

|  Наименование заявителя,  |               Министерство промышленности и

|    его почтовый адрес     |               торговли Российской Федерации

+---------------------------+

от "___"________20___г. N _____

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении сведений о лицензии

Заявитель________________________________________________________________

            полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе

_________________________________________________________________________

фирменное наименование юридического лица (фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя/физического лица) адрес

_________________________________________________________________________

  его местонахождения (местожительства), (индекс, республика (область),

                       населенный пункт, улица, дом)

просит предоставить______________________________________________________

                выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

по хранению и уничтожению химического оружия лицензиата или копию приказа

          Минпромторга России о принятии запрашиваемого решения

___________________________  _____________________  _____________________

  наименование должности             подпись         расшифровка подписи

 руководителя организации

                                     М.П.