Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 14 декабря 2011 г. N 1723

 

Бланк организации - соискателя лицензии

 

от "___"________20___г. N _____

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

 

Заявитель________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

       наименование, организационно-правовая форма юридического лица/для

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                                   отчество)

Адрес места нахождения:__________________________________________________

                         (для юридического лица - юридический адрес, для

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя - адрес места жительства) (индекс,

_________________________________________________________________________

республика (область), населенный пункт, улица, дом) (номер телефона и

_________________________________________________________________________

(при наличии) адрес электронной почты юридического лица/индивидуального

_________________________________________________________________________

предпринимателя) (для индивидуального предпринимателя - данные документа,

удостоверяющего его личность)

 

Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению

химического оружия:______________________________________________________

                  (индекс, республика (область), населенный пункт, улица,

_________________________________________________________________________

дом, объект по уничтожению химического оружия)

ОГРН_____________________________________________________________________

    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

_________________________________________________________________________

лица; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

_________________________________________________________________________

юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый

_________________________________________________________________________

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей),

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

ИНН______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

_________________________________________________________________________

        постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по хранению  и

уничтожению химического оружия с целью__________________________________:

                                        (выполнения работ/оказания услуг)

_________________________________________________________________________

    (указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие

                     лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

При необходимости получения информации по вопросам лицензирования в

электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация,

которая будет направлена по вышеуказанному электронному адресу

 

Приложение: документы по прилагаемой описи на_____листах.

 

___________________________  _____________________  _____________________

  наименование должности             подпись         расшифровка подписи

 руководителя организации

 

                              М.П.