Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по хранению и уничтожению химического оружия

Приложение N 3
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 14 декабря 2011 г. N 1723

 

Бланк организации - лицензиата

 

от "___"________20___г. N _____

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по хранению

                     и уничтожению химического оружия

 

Заявитель________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование, организационно-правовая форма юридического лица/для

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество)

Адрес места нахождения:__________________________________________________

                       (для юридического лица - юридический адрес, для

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя - адрес места жительства) (индекс,

республика (область), населенный пункт, улица, дом) (номер телефона и

_________________________________________________________________________

(при наличии) адрес электронной почты юридического лица/индивидуального

_________________________________________________________________________

предпринимателя) (для индивидуального предпринимателя - данные документа,

удостоверяющего его личность)

 

Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению

химического оружия:______________________________________________________

                  (индекс, республика (область), населенный пункт, улица,

_________________________________________________________________________

                   дом, объект по уничтожению химического оружия)

ОГРН_____________________________________________________________________

    (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

_________________________________________________________________________

лица; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

_________________________________________________________________________

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

_________________________________________________________________________

государственную регистрацию) нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию; номер телефона и (в случае, если имеется)

ИНН______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

_________________________________________________________________________

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

сообщает о прекращении деятельности по хранению и уничтожению химического

оружия с_______________________

                (дата)

 

___________________________  _____________________  _____________________

  наименование должности             подпись         расшифровка подписи

 руководителя организации

 

                                     М.П.