Приложение N 1 Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение N 1
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Положение о применении нарядов-допусков
при выполнении работ повышенной опасности
на опасных производственных объектах
горно-металлургической промышленности",
утв. приказом Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 18 января 2012 г. N 44

Образец

 В период работы находится у производителя работ

 Предприятие, цех ______________________________________________________

                       НАРЯД-ДОПУСК N____________

                на выполнение работ повышенной опасности

 1. Производитель работ ________________________________________________

                    (предприятие цех, должность, фамилия, имя, отчество)

 2. Допускается к выполнению ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

   (место работы, наименование оборудования, краткое содержание объема

                                 работ)

 3. Допускающий(-ие) к работе __________________________________________

 _______________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

 4. Мероприятия, для обеспечения безопасности работ:

 4.1. Остановить _______________________________________________________

                             (место остановки, положение)

 4.2. Отключить ________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

             (рубильник, задвижку, магистраль, изъять бирку)

 4.3. Установить _______________________________________________________

 _______________________________________________________________________

             (закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы)

 4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды

 _______________________________________________________________________

       (указать места и результат анализа, группу загазованности)

 4.5. Оградить _________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                     (зону работ, вывесить плакаты)

 4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах

 _______________________________________________________________________

                (леса, предохранительные пояса, веревки)

 4.7. Предупредить _____________________________________________________

 _______________________________________________________________________

   (машинистов соседних кранов и кранов смежных пролетов с подписью в

                           вахтенном журнале)

 4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей

 _______________________________________________________________________

            (установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков)

 4.9. Указать маршруты к месту работы __________________________________

 _______________________________________________________________________

                   (при необходимости приложить схему)

 4.10. Дополнительные мероприятия: _____________________________________

 5. Наряд-допуск выдал _________________________________________________

                              (должность, фамилия, подпись, дата)

 6. Мероприятия выполнил(и):

Номер мероприятия	Должность	Фамилия	Подпись

 7. Согласовано: начальник смены (участка)

 _______________________________________________________________________

                           (фамилия, подпись)

 7.1.___________________________________________________________________

                      (должность фамилия, подпись)

 8. Мероприятия выполнены, условия промышленной безопасности обеспечены,

 производителя работ с условием работы  ознакомил  и  проинструктировал,

 допуск разрешаю - допускающий к работе по нарядам-допускам

 _______________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, подпись, дата)

 9.  С  условиями  работы  ознакомлен  и  проинструктирован,  подготовку

 проверил, рабочее место принял - производитель работ

 _______________________________________________________________________

                (должность, фамилия, подпись, дата, время)

 10. Бригаду(ы) в количестве _______ человек проинструктировал, к работе

 приступил

 _______________________________________________________________________

                              (дата, время)

 Производитель работ

 _______________________________________________________________________

                           (фамилия, подпись)

 11. Продление наряда-допуска

Дата время	Условия не изменились, смену сдал - производитель работ		Численность состава заступающей бригады	С условиями работ ознакомлен, принял - производитель работ		Допуск разрешаю - допускающий к работе в смене
	фамилия	подпись		фамилия	подпись	фамилия	подпись

 12. Работа окончена ___________, рабочее место убрано, персонал с места

                    (дата, время)

 производства работ выведен.

     Наряд-допуск сдал

 _______________________________________________________________________

            (должность, фамилия, подпись производителя работ)

     Наряд-допуск принял _______________________________________________

 _______________________________________________________________________

           (должность, фамилия, подпись допускающего к работе)

                    КОРЕШОК К НАРЯДУ-ДОПУСКУ N______

               на выполнение работ повышенной опасности

 1. Производитель работ

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

              (предприятие, цех, должность, фамилия, и.о.)

 2. Допускается к выполнению

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

   (место работы, наименование оборудования, краткое содержание объема

                                 работ)

 3. Допускающий(ие) к работе

 _______________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

 4. Мероприятия направленные на обеспечение безопасности работ:

 4.1. Остановить _______________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                      (место остановки, положение)

 4.2. Отключить

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

             (рубильник, задвижку, магистраль, изъять бирку)

 4.3. Установить

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

             (закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы)

 4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

       (указать места и результат анализа, группу загазованности)

 4.5. Оградить

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                     (зону работ, вывесить плакаты)

 4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах

 _______________________________________________________________________

                (леса, предохранительные пояса, веревки)

 4.7. Предупредить

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

    (машинистов соседних кранов и кранов смежных пролетов с подписью в

                           вахтенном журнале)

 4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

            (установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков)

 4.9. Указать маршруты к месту работы

 _______________________________________________________________________

                   (при необходимости приложить схему)

 4.10. Дополнительные мероприятия:

 _______________________________________________________________________

 5. Наряд-допуск выдал

 _______________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, подпись, дата)

 6. Мероприятия выполнил(и):

Номер мероприятия	Должность	Фамилия	Подпись

 7. Согласовано: начальник смены (участка)

 _______________________________________________________________________

                           (фамилия, подпись)

 7.1. __________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, подпись)

 8. Мероприятия выполнены, условия промышленной безопасности обеспечены,

 производителя работ с условием работы  ознакомил  и  проинструктировал,

 допуск разрешаю - допускающий к работе по нарядам-допускам.

 _______________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, подпись, дата)

 9.  С  условиями  работы  ознакомлен  и  проинструктирован,  подготовку

 проверил, рабочее место принял - производитель работ

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

               (должность, фамилия, подпись, дата, время)

 10. Работа окончена, наряд-допуск от производителя работ принял

 _______________________________________________________________________

                              (дата, время)

 _______________________________________________________________________

 (должность, фамилия, подпись допускающего к работе по нарядам-допускам)