Приложение. Форма проездного документа для целей реадмиссии

Приложение
к приказу Федеральной миграционной службы
от 23 января 2012 г. N 35

Форма проездного документа для целей реадмиссии*

ГАРАНТ:

См. форму проездного документа для целей реадмиссии (в том числе реадмиссии по ускоренной процедуре) и порядок его оформления и выдачи, утвержденные приказом ФМС России и ФСБ России от 15 апреля 2014 г. N 331/208

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\

|                                                |                 Герб РФ                         |

|       КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН                        |                                                 |

|                                                |                                                 |

|      ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА                      |                                                 |

|      для целей реадмиссии        /-----------\ |        ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ         /-----------\ |

|                                  |           | |      для целей реадмиссии         |           | |

|  Действителен для однократного   |           | |                                   |           | |

|        выезда /въезда            |   ФОТО    | |   Действителен для однократного   |   ФОТО    | |

|    (ненужное зачеркнуть)         |           | |           выезда/въезда           |           | |

|из _____________________________  |           | |       (ненужное зачеркнуть)       |           | |

|    (наименование государства)    |           | |из _____________________________   |           | |

|в ______________________________  |           | |    (наименование государства)     |           | |

|    (наименование государства)    |           | |в ______________________________   |           | |

|                                  \-----------/ |    (наименование государства))    \-----------/ |

|Фамилия _______________________________________ |                                                 |

|Имя ___________________________________________ |                                                 |

|Дата рождения _______ Пол _____ Рост __________ |Фамилия _______________________________________  |

|Гражданство ___________________________________ |Имя ___________________________________________  |

|Особые приметы ________________________________ |Дата рождения _______ Пол _____ Рост __________  |

|_______________________________________________ |Гражданство ___________________________________  |

|                                                |Особые приметы ________________________________  |

|Настоящий проездной документ действителен       |_______________________________________________  |

|с "__" _________ 20___г.                        |Настоящий проездной документ действителен        |

|        месяц                                   |с "__" ________________ 20___г.                  |

|по "__" _________ 20___г.                       |           месяц                                 |

|         месяц                                  |по "__" _______________ 20___г.                  |

|Орган, выдавший проездной документ, ___________ |           месяц                                 |

|Основание для выдачи __________________________ |                                                 |

|_______________________________________________ |Выдавший орган ________________________________  |

|                                                |_______________________________________________  |

|Дата выдачи "__" _________20  г.                |Основание для выдачи __________________________  |

|                  месяц                         |_______________________________________________  |

|                                                |                                                 |

|Подпись должностного лица ____________          |Дата выдачи " " __________________20  г.         |

|                                                |                      месяц                      |

|                              М.П.              |                                                 |

|                                                |Подпись должностного лица _________________      |

|                                                |                                М.П.             |

|               N _ _ _ _ _ _ _                  |                 N _ _ _ _ _ _ _                 |

|            порядковый номер бланк              |              порядковый номер бланка            |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

_____________________________

* Справочно: документ содержит подстрочный перевод на английский язык (за исключением контрольного талона) и заполняется одновременно на английском языке.