Приложение N 4. Образцы форм

Приложение N 4

к приказу Минздрава СССР

от 11 ноября 1971 г. N 810

Образцы форм

Составления заявок, планов направления, учебно-производственных планов специализации и повышения квалификации и заполнения путевок на специализацию и повышение квалификации, личных карточек курсантов и курсантских билетов, протоколов экзаменационной комиссии.

Форма N 1

ЗАЯВКА НА ПОДГОТОВКУ
(предоставление мест для специализации и повышения
квалификации врачей, провизоров на учебных базах
союзного подчинения)

Вид подготовки (специализация, общее и тематическое усовершенствование, курсы информации и курсы стажировки) и название циклов и курсов	Число требуемых мест на учебных базах союзного подчинения
	Институты усовершенствования врачей	Медвузы (включая факультеты усовершенствования)	Научно-исследовательский институт

Примечание:

1. Образы формулировок названия циклов и курсов приведены в приложении N 3.

2. Заявка на предоставление мест для подготовки врачей, провизоров на базах республиканского и местного подчинения может составляться по аналогичной форме.

3. Направляется всеми органами и учреждениями здравоохранения по подчиненности. Срок представления заявки в Министерство здравоохранения СССР от министерств здравоохранения союзных республик 15 мая каждого года.

Форма N 2

ПЛАН
направления врачей, провизоров на специализацию и повышение
квалификации на различных учебных базах по _________________
республике (краю, области и т.д.) на _________________ год

	число врачей, провизоров, направляемых на подготовку
наименование мероприятий (циклов, курсов)	учебные базы союзного подчинения			учебные базы республиканского подчинения			учебные базы местного подчинения
	институты усовершенствования врачей	медвузы (включая факультеты усовершенствования)	научно-исследовательские институты	медвузы (включая факультеты усовершенствования)	научно-исследовательские институты	учреждения здравоохранения	учреждения здравоохранения

Примечание:

копия данного сводного плана по республике представляется ежегодно министерствами здравоохранения союзных республик в Главное управление учебных заведений МЗ СССР не позднее, чем через 10 дней после утверждения народно-хозяйственного плана.

Форма N 3

УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПЛАН
специализации и повышения квалификации врачей, провизоров
___________________________________________________________
(наименование учебной базы)
на _____________________ год

виды подготовки (специализация, общее усовершенств., и т.д.)	сроки проведения циклов (курсов)	количество курсантов	продолжительность обучения
Наименование циклов (курсов)

Примечание:

1. При необходимости, органы и учреждения здравоохранения могут внести в данную форму изменения и дополнения, учитывающие специфику конкретных учебных баз и вида подготовки.

2. Представляется учебно-производственный план учебными базами органам здравоохранения по подчиненности; учебными базами союзного подчинения в Главное управление учебных заведений Министерства здравоохранения СССР к 15 мая каждого года.

Форма N 4

Лицевая сторона

                   Министерство здравоохранения СССР

_________________________________________________________________________

                      (наименование учебной базы)

Почтовый адрес __________________________________________________________

Проезд __________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

                         Город _______________

Оборотная сторона

                         ПУТЕВКА N _____________

Дана ____________________________________________________________________

                   (наименование органа здравоохранения)

для направления на цикл _________________________________________________

                                  (наименование цикла, курса)

_________________________________________________________________________

Целевая установка цикла (курса) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок проведения с _________________________ по _______________ 197 ___ г.

Срок явки к месту учебы __________________________

     По настоящей путевке  командируется  лицо,  строго   соответствующее

целевой установке данного цикла (курса)

М.П.                        Нач. учебной части __________________________

     "    "___________________________ 197 _____ г.

На цикл командируется ___________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (занимаемая должность и стаж работы по специальности)

М.П.

                    Подпись      руководителя     учреждения    (органа),

                    командирующего врача или провизора __________________

Лицевая сторона

Памятка

1. Место в общежитии предоставляется только на время обучения, включая один день до начала цикла.

Примечание: члены семей курсантов в общежитие не принимаются.

2. Отметка в командировочном удостоверении о прибытии в институт делается в соответствии с фактическим сроком явки к месту учебы. Отметка о выбытии из института датируется сроком не позднее следующего дня после окончания цикла.

Примечание: опоздавшие на цикл зачисляются с разрешения ректора института.

3. Стипендией в институте обеспечиваются иногородние врачи и провизоры Стипендия врачам выплачивается в размере 40 рублей (провизорам 30 рублей) в месяц при зарплате до 100 рублей. Получающим зарплату свыше 100 руб. до 140 руб. (провизорам свыше 100 до 130 руб.) стипендия выплачивается в таком размере, чтобы стипендия и зарплата не превышали 140 руб. (соответственно 130 руб.) в месяц.

4. За всеми командированными на специализацию и повышение квалификации полностью сохраняется получаемая ими к моменту командирования заработная плата по основной должности.

Кроме того, командирующее учреждение выплачивает стоимость проезда в оба конца и суточные за время пребывания в пути в размере, установленном для служебных командировок.

Необходимо при себе иметь:

1. Данную путевку.

2. Командировочное удостоверение и паспорт.

3. Диплом об окончании вуза, удостоверение о специализации повышении квалификации или их копию, заверенную нотариально.

4. Военный билет.

5. Для лиц, имеющих право на стипендию - справку о получаемой заработной плате.

6. Два медицинских халата и две шапочки.

Форма N 5

                        ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА КУРСАНТА

1. Название цикла ______________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

3. Год рождения __________________

4. Наименование вуза (факультета) и год его окончания ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Диплом (копия) N ____________________ дата выдачи ____________________

6. Занимаемая должность _________________________________________________

7. Место работы _________________________________________________________

                                  (область, город)

_________________________________________________________________________

                              (учреждение)

8. Стаж работы по специальности _________________________________________

9. Стаж работы в последней должности ____________________________________

10. Где, когда и по какому циклу (курсу) проходил (а)   специализацию   и

повышение квалификации __________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Получаемая заработная плана по основной должности ___________________

12. Адрес постоянного места жительства __________________________________

13. Адрес места жительства в период обучения на цикле ___________________

_________________________________________________________________________

14. Дата прибытия в институт ____________________________________________

Форма N 6

Лицевая сторона

                    Министерство здравоохранения СССР

______________________________________ институт усовершенствования врачей

                             БИЛЕТ КУРСАНТА

                            г. _____________

Оборотная сторона

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Зачислен (а) курсантом цикла ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с _______________________ по ___________________________ 197 _______ года

Предоставлено общежитие _________________________________________________

                                     (адрес общежития)

_________________________________________________________________________

                       (проезд к месту общежития)

М.П.

     Зав. учебной частью института _____________________

Лицевая сторона

Памятка

1. Билет курсанта сохраняется до конца цикла и сдается в учебную часть института.

Билет является пропуском в общежитие, в библиотеку и на кафедры института.

2. Место в общежитии предоставляется только на время обучения в соответствии со сроком, указанным в путевке.

3. Проживающие в общежитии обязаны выполнять правила внутреннего распорядка.

4. Личные вещи, не требующие повседневного пользования, сдаются в камеру хранения общежития, работающую __________________________

5. Стипендия курсантам выдается по предъявлению паспорта. Время и место выдачи стипендии ________________________________________

6. Командировочное удостоверение о выбытии из института отмечается учебной частью не позднее следующего дня после скончания цикла.

7. Без отметки в курсантском билете коменданта общежития, бухгалтерии, кафедры и библиотеки, командировочное удостоверение не отмечается.

              ПЕРЕДАЧА БИЛЕТА ДРУГИМ ЛИЦАМ НЕ ДОПУСКАЕТСЯ

     Отметка кафедры ____________________________________________________

     Отметка библиотеки _________________________________________________

     Отметка коменданта общежития _______________________________________

     Отметка бухгалтерии ________________________________________________

Почтовый адрес института ________________________________________________

Проезд __________________________________________________________________

Телефон ректората __________________ телефон общежития __________________

Адрес библиотеки института ______________________________________________

Часы работы ___________________ Выходные дни ____________________________

Филиалы библиотеки ______________________________________________________

                                (адрес и часы работы)

Форма N 7

                  П Р О Т О К О Л N ___________

заседания экзаменационной комиссии ___________________________________

_________________________________________ института усовершенствования

врачей (факультета) от " ______ " ____________________ 197 _____ г.

     О сдаче заключительного экзамена на цикле __________________________

____________________________________________________________ проведенному

в  соответствии  с  учебным  планом и  программой, утвержденными  Главным

управлением    учебных    заведений     Министерства      здравоохранения

СССР "   " ____________________ 19 ______ г.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Стаж работы по специальности

Место работы, должность

Оценка

       Заключение и предложения по экзамену:

     Председатель экзаменационной комиссии

                                                                (подпись)

          Члены экзаменационной комиссии

                                                                (подпись)

     Виза лица, составляющего протокол