Приложение. Запрос на предоставление государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Подтверждение документов
государственного образца
об образовании, об ученых
степенях и ученых званиях"

Рег. N ____________

                                  В Департамент образования города Москвы

                                от ______________________________________

                                        ФИО заявителя - представителя

                                       обладателя документа (полностью)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность,

                                               номер, серия

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                электронный адрес, адрес места жительства

                                       и контактный номер телефона

                                Заполняется  в  случае  подачи  заявления

                                уполномоченным лицом:

                                представляю по __________________________

                                           доверенность или иной документ

                                гр. _____________________________________

                                          ФИО обладателя документа

                                _________________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность,

                                               номер, серия

                                _________________________________________

                                электронный адрес, адрес места жительства

                                       и контактный номер телефона

                                 Запрос

     Прошу   подтвердить    путем    проставления    апостиля    документ

государственного образца об образовании, ученой  степени,  ученом  звании

(нужное - подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

            ФИО заявителя - обладателя документа (полностью)

_________________________________________________________________________

                         наименование документа

_________________________________________________________________________

      реквизиты документа: серия, N, регистрационный N, дата выдачи

_________________________________________________________________________

           кем выдан: наименование образовательного учреждения

_________________________________________________________________________

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных"

настоящим  подтверждаю свое согласие на использование персональных данных

в  целях подтверждения документа государственного образца об образовании,

ученой степени, ученом звании путем проставления апостиля.

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения государственной услуги к

рассмотрению по существу, прошу (нужное отметить):

     вручить лично;

     направить  по  месту  фактического  проживания  (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     вручить лично;

     направить  по  месту  фактического  проживания  (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

     С  технологией  проставления  апостиля  на документе ознакомлен(а) и

согласен (согласна).

     Информацию     о    готовности    апостиля    можно    получить    в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на  официальном сайте

Департамента образования города Москвы.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     оригинал  документа об образовании, представленного к подтверждению,

на _____ л. и приложение на _____ л.;

     копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

     копия  документа,  удостоверяющего  личность  обладателя  документа,

представленного  к  подтверждению  (в  случае, если обладатель указанного

документа не является заявителем);

     оригинал    и    (или)  заверенную  в  установленном  порядке  копию

документа,  подтверждающего  изменение  фамилии  и  (или)  имени, и (или)

отчества  обладателя  документа,  представленного  к  подтверждению,  при

несоответствии  фамилии  и  (или)  имени,  и  (или) отчества, указанных в

представленном    к    подтверждению  документе,  данным  содержащимся  в

документе,  удостоверяющем личность обладателя документа, представленного

к подтверждению;

     доверенность,  выданная  в  установленном  порядке  (в  случае  если

заявителем    является    лицо,   уполномоченное  обладателем  документа,

представленного к подтверждению, или его законным представителем);

     оригинал документа, подтверждающего уплату государственной пошлины.

     В  случае  если  указанные документы исполнены на иностранном языке,

представляется  заверенный  в  установленном  порядке  перевод на русский

язык.

"__" __________ 201_ г.                                           Подпись