Приложение И (рекомендуемое). Форма протокола проверки на герметичность

Приложение И
(рекомендуемое)

Форма протокола проверки на герметичность

ПРОТОКОЛ
проверки на герметичность оборудования
ГАЗОРЕГУЛЯТОРНОГО ПУНКТА

Дата проведения контроля: _______________________________________________

Основание: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Место проведения контроля: _____________________________________________

____________________________________________________________________ __

Организация, проводившая контроль: ______________________________________

____________________________________________________________________ __

N лицензии Госгортехнадзора ________ от __________________________________

Объект контроля: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Контрольно-измерительные приборы: ______________________________________

____________________________________________________________________ __

Результаты контроля:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Выводы и замечания:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Руководитель работ _____________________________________________________

Испытания провел ______________________________________________________