Раздел 2. Расчет страховых взносов по тарифу

                             /-----\ /-----\ /-----------\        /-----\

 Регистрационный номер в ПФР | | | |-| | | |-| | | | | | |   Стр. | | | |

                             \-----/ \-----/ \-----------/        \-----/

                                                                  /---\

   Раздел 2. Расчет страховых взносов по тарифу*       Код тарифа | | |

                                                                  \---/

(руб. коп.)
Наименование показателя		Код строки	Всего с начала расчетного периода	В том числе за последние три месяца отчетного периода
				1 месяц	2 месяц	3 месяц
1		2	3	4	5	6
На обязательное пенсионное страхование
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с межгосударственными соглашениями	1966 г.р. и старше	201
	1967 г.р и моложе	202
	иностранные граждане и лица без гражданства, временно проживающие/ пребывающие на территории Российской Федерации	203
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с межгосударственными соглашениями	1966 г.р и старше	211
	1967 г.р. и моложе	212
	иностранные граждане и лица без гражданства, временно проживающие/ пребывающие на территории Российской Федерации	213
Сумма расходов, принимаемых к вычету, в соответствии с частью 7 статьи 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	1966 г.р. и старше	221
	1967 г.р. и моложе	222
	иностранные граждане и лица без гражданства, временно проживающие/ пребывающие на территории Российской Федерации	223
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	1966 г.р. и старше	231
	1967 г.р. и моложе	232
	иностранные граждане и лица без гражданства, временно проживающие/ пребывающие на территории Российской Федерации	233
База для начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование	1966 г.р. и старше (с. 201+ с. 203 - с. 211 - с. 213 -с. 221 - с.223 - с. 231 - с. 233)	240
	1967 г.р. и моложе (с. 202-с. 212-с. 222-с. 232)	241
Начислено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование	страховая часть	250
	накопительная часть	251
	с сумм, превышающих предельную величину базы	252
Количество физических лиц, по которым величина базы превысила предел, установленный статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (чел.)		260
На обязательное медицинское страхование
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с межгосударственными соглашениями		271
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии с частями 1, 2 статьи 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с межгосударственными соглашениями		272
Сумма расходов, принимаемых к вычету, в соответствии с частью 7 статьи 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ		273
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ		274
База для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование (с 271- с. 272 - с. 273 - с. 274)		275
Начислено страховых взносов на обязательное медицинское страхование		276

    Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

                         подтверждаю

    __________________________         ________________________

             (Подпись)                            (Дата)

______________________________

* Представляется плательщиками страховых взносов отдельно по каждому тарифу, применяемому в отношении выплат застрахованным лицам, в том числе в отношении выплат в пользу работников являющихся инвалидами I, II или III группы