Раздел 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам

                             /-----\ /-----\ /-----------\        /-----\

 Регистрационный номер в ПФР | | | |-| | | |-| | | | | | |   Стр. | | | |

                             \-----/ \-----/ \-----------/        \-----/

Раздел 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам

(руб. коп.)
Наименование показателя		Код строки	Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование		Страховые взносы на обязательное медицинское страхование
			страховая часть	накопительная часть
1		2	3	4	5
Остаток страховых взносов, подлежащих уплате на начало расчетного периода (+) задолженность, (-) переплата		100
Начислено страховых взносов с начала расчетного периода		110
в том числе за последние три месяца отчетного периода	1 месяц	111
	2 месяц	112
	3 месяц	113
Итого подлежит уплате за последние 3 месяца (с. 111 + с. 112 + с. 113)		114
Доначислено страховых взносов с начала расчетного периода		120
Всего к уплате (с. 100 + с. 110 + с. 120)		130
Уплачено с начала расчетного периода, в том числе		140
в последние три месяца отчетного периода	1 месяц	141
	2 месяц	142
	3 месяц	143
	Итого (с. 141+с. 142+с. 143)	144
за предыдущие расчетные периоды		145
Остаток страховых взносов, подлежащих уплате на конец отчетного периода (с. 130 - с. 140) (+) задолженность, (-) переплата		150

    Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

                         подтверждаю

    __________________________         ________________________

             (Подпись)                            (Дата)