Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- РД 31.84.01-90 "Единые правила безопасности труда на водолазных работах" Часть II "Медицинское обеспечение водолазов" (утв. Министерством здравоохранения СССР 18 ноября 1991 г.)
- Приложение 3 (обязательное). Личная медицинская книжка водолаза
Приложение 3 (обязательное). Личная медицинская книжка водолаза
Приложение 3
(обязательное)
_______________________________________________________________________
(Наименование ведомства, министерства,
_______________________________________________________________________
предприятия, организации)
ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА ВОДОЛАЗА
_______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
"___"________________19___г.
(Дата заполнения)
Примечание. Формат книжки должен быть 200 x 145 мм (переплет плотный).
Личная медицинская книжка водолаза является документом, отражающим
состояние здоровья водолаза на всем протяжении его водолазной службы.
Ее выдает учебное заведение после окончания водолазом первоначальной
водолазной подготовки и присвоения ему водолазной квалификации.
Первичное медицинское освидетельствование проводится после окончания
первоначальной водолазной подготовки.
Заполнять книжку должны медицинские работники, проводящие
медицинские осмотры, обследования и освидетельствование водолазов.
Данные о пребывании водолаза на стационарном и домашнем лечении
заносятся в раздел 10 водолазным врачом (фельдшером) на основании
записей в листке нетрудоспособности.
Книжка рассчитана на ведение записей в течение 15 лет, после чего
ее заменяют новой. Старая книжка остается у водолаза.
Личная медицинская книжка хранится по месту работы водолаза. При
утере книжки ее дубликат выдается на основании документов, хранящихся в
делах лечебного учреждения, производящего медицинское
освидетельствование водолаза, а также записей в Журнале медицинского
обеспечения водолазов.
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя, отчество ______________________________________________________
3. Год рождения ______________ месяц ________________ число ___________
4. Образование ________________________________________________________
(высшее, среднее специальное, общее среднее)
5. Семейное положение _________________________________________________
(женат, холост)
6. Место работы _______________________________________________________
7. Занимаемая должность _______________________________________________
8. Водолазная квалификация_____________________________________________
9. Последнее место жительства _________________________________________
Место для
фотографии
М.П. Председатель ВКК __________________________
(подпись)
1. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ
Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Алкоголь (употребляет редко, часто, много, мало; переносимость)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Табак (курит, какое количество сигарет выкуривает в день, не курит)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Переносимость морской болезни _________________________________________
_______________________________________________________________________
Дополнительные замечания к анамнезу ___________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
|
Показатель |
Дата (число, месяц, год) |
|||||
|
19_г. |
19_г. |
19_г. |
19_г. |
19_г. |
19_г. |
|
|
1. Рост, см: |
|
|
|
|
|
|
|
стоя |
|
|
|
|
|
|
|
сидя |
|
|
|
|
|
|
|
2. Масса тела, кг: |
|
|
|
|
|
|
|
3. Окружность грудной клетки, см: |
|
|
|
|
|
|
|
в покое |
|
|
|
|
|
|
|
при максимальном вдохе |
|
|
|
|
|
|
|
при максимальном выдохе |
|
|
|
|
|
|
|
4. Окружность живота, см |
|
|
|
|
|
|
|
5. Динамометрия, кг: Становая сила |
|
|
|
|
|
|
|
Сила кистей рук: правой |
|
|
|
|
|
|
|
левой |
|
|
|
|
|
|
|
6. Телосложение |
|
|
|
|
|
|
|
7. Частота дыхания в мин |
|
|
|
|
|
|
|
8. Жизненная емкость легких, мл |
|
|
|
|
|
|
|
9. Пульс (в состоянии покоя, сидя), частота ударов в мин |
|
|
|
|
|
|
|
10. Артериальное давление, мм рт. ст.: максимальное |
|
|
|
|
|
|
|
минимальное |
|
|
|
|
|
|
Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.
2. На первой странице должно быть шесть граф "Дата (число, месяц, год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.
3. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
(после окончания обучения в водолазной школе)
|
Врачи-специалисты |
Результаты освидетельствования и заключение |
|
Хирург |
|
|
Терапевт |
|
|
Отоларинголог |
|
|
Окулист |
|
|
Невропатолог |
|
|
Стоматолог |
|
|
Дерматовенеролог |
|
|
|
Группа крови |
|
|
Резус-фактор |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
ПРИ ПЕРВИЧНОМ МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ВОДОЛАЗА
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата "____"__________19___г.
Председатель ВМК _______________________
Члены __________________________________
________________________________________
4. ДАННЫЕ ЕЖЕГОДНЫХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЙ ВОДОЛАЗА
ЗА 19____г.
_______________________________________________________________________
1. Жалобы
2. Осмотр хирургом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
3. Осмотр терапевтом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
4. Осмотр отоларингологом Острота слуха
______________________________
(правое ухо)
______________________________
(левое ухо)
Барофункция ________ ст.
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
5. Осмотр невропатологом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
6. Осмотр окулистом Острота зрения
______________________________
(правый глаз) (левый глаз)
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
7. Осмотр стоматологом ______________________________
______________________________
87654321-12345678
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
8. Осмотр дерматовенерологом
_____________________________ ______________________________
(диагноз) (подпись)
Примечание. Должно быть 15 страниц.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Установленная глубина спусков на 19 г. по состоянию здоровья: в
барокамере
_______________________________________________________________________
(до какого избыточного давления, МПа (), включительно,
прописью)
_______________________________________________________________________
под воду ______________________________________________________________
(до скольких метров включительно, прописью)
Председатель ВМК ______________________________________________________
(подпись)
Члены _________________________________________________________________
(подписи)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Примечание. Должно быть 15 страниц.
5. ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
|
Дата, (число и месяц, год) |
Результаты рентгеноскопии, рентгенографии, флюорографии. Заключение и подпись врача |
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
6. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
|
Результаты |
Дата (число, месяц, год) |
||||||
|
19__г. |
19__г. |
19__г. |
19__г. |
19__г. |
19__г. |
||
|
Общие свойства |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цист |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прозрачность |
|
|
|
|
|
|
|
|
Удельный вес |
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция |
|
|
|
|
|
|
|
Химическое исследование |
Белок |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сахар |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацетон |
|
|
|
|
|
|
|
|
Игдикан |
|
|
|
|
|
|
|
|
Уробилин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Желчные пигменты |
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпителиальные |
|
|
|
|
|
|
|
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.
2. На первой странице должно быть шесть граф "Дата (число, месяц, год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.
7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КРОВИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
|
Дата (число, месяц, год) |
СОЭ |
Количество |
Цветной показатель |
Лейкоцитарная формула, % |
||||||
|
гемоглобина |
эритроцитов |
лейкоцитов |
Юные |
Палочко-ядерые |
Сегменто-ядерные |
Лимфоциты |
Моноциты |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
8. ДАННЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
|
Дата, (число, месяц, год) |
Заключение |
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
9. ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
|
Дата (число, месяц, год) |
Виды исследований |
Результаты |
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
10. ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ В ПРОМЕЖУТКАХ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯМИ
(осмотры, обследования, обращения за медицинской помощью, регистрация заболеваний согласно листкам нетрудоспособности)
|
Дата обращения (осмотра) |
Результаты осмотра (диагноз) |
Количество дней временной нетрудоспособности |
Исход |
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 15 страниц.
11. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ВОДОЛАЗНЫХ РАБОТ
|
Дата и номер протокола по журналу медицинского обеспечения водолазов |
Условия и причины, при которых получено заболевание |
Диагноз |
Лечение и исход заболевания |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
12. ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ
|
Диагноз |
Диагноз |
Результаты |
Подпись |
||
|
поступления |
выписки |
при направлении |
установленный в лечебном учреждении |
||
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.
13. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕБЫВАНИЕ В ДОМАХ ОТДЫХА
|
Дата |
Наименование санатория (дома отдыха) |
Виды лечения |
Результаты |
Подпись |
|
|
поступления |
убытия |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Должно быть 5 страниц.