Приложение 6 (обязательное). Форма N 362-y-86 "Акт расследования профессионального заболевания (отравления)"

Приложение 6
(обязательное)

                                       Код формы по ОКУД________________

                                       Код учреждения по ОКПО___________

 Минздрав РФ                                    Медицинская документация

 Название учреждения                   Форма N 362-y-86

                                       Утв. Минздравом СССР 30.09.86 г.

                                       N 1303

                                   АКТ

               расследования профессионального заболевания

                              (отравления)

 1. Дата составления ___________________________________________________

                                   (день, месяц, год)

 2. Место составления___________________________________________________

                        (республика, край, область, автономный округ,

 _______________________________________________________________________

                     район, город, рабочий поселок)

 3. Наименование предприятия ___________________________________________

                          (полное наименование предприятия, организации,

 _______________________________________________________________________

     учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная принадлежность -

                              министерство,

 _______________________________________________________________________

                         ведомство, объединение)

 4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской _____________________

 _______________________________________________________________________

 5.____________________ комиссией в составе ____________________________

   (дата расследования)                   (ФИО, должность, место работы)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 проведено   расследование    случая    профессионального    заболевания

 (отравления) и установлено:

 _______________________________________________________________________

 6. Дата и время происшествия __________________________________________

                                  (число, месяц, год, час, минуты)

 7. Дата поступления в СЭС извещения о случае заболевания (отравления)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                        (день, месяц, год, час)

 8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 9. Заболевание (отравление)  выявлено:  при  медицинском  осмотре,  при

 обращении (нужное подчеркнуть)_________________________________________

 _______________________________________________________________________

10.
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Возраст (полных лет)	Профессия, должность	Стаж работы			Диагноз (предварительный, окончательный)		Состояние на момент расследования (трудоспособен на своей работе, переведен на другую работу, находится на амбулаторном лечении, госпитализирован или переведен на инвалидность, умер)	Примечание
					в данной профессии	в данном цехе (на участке, в отделе и т.д.)	в условиях воздействия вредных производственных факторов, вызвавших заболевание (отравление)	основной	сопутствующий
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

 11. Профессиональное заболевание (отравление)  возникло  при  следующих

 обстоятельствах и условиях:____________________________________________

 _______________________________________________________________________

       (дается детальное описание конкретных факторов несоблюдения

 _______________________________________________________________________

    технологических регламентов производственного процесса, нарушения

 _______________________________________________________________________

     паспортного режима эксплуатации технологического оборудования,

                                приборов,

 _______________________________________________________________________

  рабочего инструментария, нарушения режима труда: аварийной ситуации,

 _______________________________________________________________________

    выхода из строя защитных средств и механизмов систем вентиляции,

 _______________________________________________________________________

    экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха,

 _______________________________________________________________________

  несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии,

 _______________________________________________________________________

       отсутствия (неиспользования) средств индивидуальной защиты,

 _______________________________________________________________________

      несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего

 _______________________________________________________________________

        инструментария, неэффективности работы систем вентиляции,

 _______________________________________________________________________

      кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, СИЗ,

 _______________________________________________________________________

         отсутствия мер и средств спасательного характера и др.)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 12.    Непосредственной    причиной    профессионального    заболевания

 (отравления) послужило длительное, кратковременное (в  течение  рабочей

 смены), многократное (однократное)  воздействие  на  организм  человека

 следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть):

 12.1. Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли)

 средняя _______________________ максимальная __________________________

 12.2.  Повышенная  загазованность   воздуха   рабочей   зоны   вредными

 веществами (концентрация вещества ____________ средняя ________________

 максимальная _________________________________

 12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры __________________

 _______________________________________________________________________

 пониженная (средние и максимальные температуры ________________________

 температура  поверхностей  оборудования,  материалов,  воздуха  рабочей

 зоны)

 12.4. Повышенный  уровень  шума  (параметры  в  дБ  А  и  по  частотной

 характеристике) _______________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 12.5. Повышенные уровни общей  или  локальной  вибрации   (параметры по

 частотной   характеристике   корректированные   или    корректированные

 эквивалентные) ________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 12.6.  Повышенный   уровень   инфразвуковых   колебаний,   ультразвука,

 электромагнитных излучений

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 12.7.  Повышенное,  пониженное  барометрическое   давление   (параметры

 давления в рабочей зоне и его изменения, время воздействия на организм)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха (параметры)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 12.9. Повышенный  уровень  ионизирующих  излучений  (параметры   и виды

 излучения) ____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 12.10.  Повышенный  уровень  ультрафиолетовой,  инфракрасной   радиации

 (параметры} ___________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 12.11. Контакт  с  источниками  инфекционных  заболеваний  (указывается

 наименование заболеваний)______________________________________________

 _______________________________________________________________________

 12.12.  Другие  вредные  производственные   факторы   (расшифровать   в

 соответствии с ГОСТ 12.0.000-74)_______________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 13. ФИО, должность лиц, ответственных за организацию работы и  контроль

 за выполнением санитарно-гигиенических правил и норм, требований охраны

 труда и техники безопасности в цехе, на участке _______________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 13.1.  Ответственными   лицами   выполнялись,   не     выполнялись свои

 должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что  не

 выполнялось) __________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 14. ФИО, должность лиц, ответственных  за  непосредственное  выполнение

 санитарно-гигиенических правил и норм, правил охраны  труда  и  техники

 безопасности __________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 14.1. Ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои  должностные

 обязанности   (нужное   подчеркнуть,   вписать   конкретно,   что    не

 выполнялось)___________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 15. На основании результатов расследования комиссией  установлено,  что

 настоящий случай профессионального заболевания  (отравления)  с  числом

 заболевших (пострадавших) _____________________________________________

 человек возник в результате ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

            (указываются конкретные обстоятельства и условия)

 _______________________________________________________________________

 непосредственной причиной заболевания (отравления) ____________________

 _______________________________________________________________________

        (указывается конкретный вредный производственный фактор)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Ответственность  за  возникновение  данного  случая   профессионального

 заболевания (отправления) возлагается: прямая на ______________________

 _______________________________________________________________________

                            (ФИО, должность)

 _______________________________________________________________________

 которыми не выполнялись требования ____________________________________

 _______________________________________________________________________

    (указать конкретно наименование нормативных документов и пунктов)

 _______________________________________________________________________

 косвенная на __________________________________________________________

                                 (ФИО, должность)

 которым не обеспечено выполнение требований ___________________________

 _______________________________________________________________________

         (указать наименование нормативных документов и пунктов)

 16. В целях ликвидации и  предупреждения  профессиональных  заболеваний

 (отравлений) предлагается _____________________________________________

 _______________________________________________________________________

          (указываются ФИО, должность лица, которому адресуется

 _______________________________________________________________________

      предложение, дается конкретная формулировка организационных,

                        технических и санитарно-

 _______________________________________________________________________

      профилактических мероприятий, указывается срок их выполнения)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                     Подписи членов комиссии ___________________________

                                             ___________________________

                                             ___________________________